Глава 10. Крапивница и отек Квинке

С. Гольдштейн

Крапивница — это преходящая сыпь, морфологическим элементом которой служит волдырь — четко ограниченный участок отека дермы. Цвет волдырей обычно красный, диаметр — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Многообразие клинических форм крапивницы объясняется тем, что в их основе лежат разные патогенетические механизмы. При отеке Квинке в патологический процесс вовлекается подкожная клетчатка.

I. Тучные клетки

А. Тучные клетки кожи отличают от тучных клеток других органов по следующим признакам: 1) типу окрашивания и морфологии гранул, 2) содержанию протеаз в гранулах, 3) веществам, вызывающим дегрануляцию, 4) лекарственным средствам, угнетающим дегрануляцию.

Б. Стимуляторами дегрануляции тучных клеток могут быть как экзо-, так и эндогенные вещества: лекарственные средства, антигены, аутоантитела, компоненты комплемента, гормоны. Поскольку все они связываются с разными рецепторами тучных клеток, эффекты, вызываемые ими, неодинаковы. Так, активация тучных клеток, опосредованная рецепторами к IgE, вызывает более медленное высвобождение гистамина и метаболитов арахидоновой кислоты, чем активация этих клеток через другие рецепторы. Дегрануляцию тучных клеток вызывают и физические факторы, например холод, ультрафиолетовое излучение, причем функциональные изменения тучных клеток и гистологическая картина при этом также неодинаковы. Так, при уртикарном дермографизме простагландины и лейкотриены высвобождаются более медленно, чем при холодовой крапивнице. При холодовой и вибрационной крапивнице клеточная инфильтрация выражена меньше, чем при уртикарном дермографизме, крапивнице от давления и холинергической крапивнице. В зависимости от стимулятора реакция тучных клеток может быть одно- или двухфазной. Так, при стимуляции тучных клеток, опосредованной рецепторами к IgE, наблюдаются ранняя и поздняя реакции, а при стимуляции опиоидами и холодом — только ранняя. Механизмы активации тучных клеток, а также патогенез многих заболеваний, описанных в этой главе, окончательно не изучены.

II. Классификация

А. Острая крапивница и отек Квинке чаще всего обусловлены аллергическими реакциями немедленного типа. Для острой крапивницы характерно внезапное появление сыпи и зуда, которые сохраняются до 6 нед. Отдельные волдыри существуют не более 24 ч. Острая крапивница по крайней мере 1 раз в течение жизни возникает у 10—20% людей. Поражение дыхательных путей и ЖКТ при острой крапивнице, в отличие от отека Квинке, наблюдается редко. Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке.

Б. Хроническая крапивница характеризуется периодическими обострениями, иногда в сочетании с отеком Квинке, которые длятся более 6 нед. В остальном проявления хронической и острой крапивницы одинаковы. В большинстве случаев причину хронической крапивницы установить не удается, при этом говорят о хронической идиопатической крапивнице. Примерно у половины больных хронической крапивницей одновременно наблюдается замедленная крапивница от давления.

В. Холинергическая крапивница — распространенное заболевание, для которого характерно появление сыпи при повышении температуры тела. У некоторых больных сыпь возникает как после физической нагрузки, так и после теплового воздействия (например, после горячего душа), у других — только после физической нагрузки. Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколько миллиметров, окруженные широкими кольцами эритемы. Иногда сыпь такая же, как при острой или хронической крапивнице.

Г. Крапивница, вызванная физическими факторами

1. Уртикарный дермографизм — эритема и волдырь, возникающие через несколько минут после проведения по коже тупым предметом с легким надавливанием. Распространенность уртикарного дермографизма составляет около 10%. Уртикарный дермографизм часто сочетается с острой или хронической крапивницей. В этих случаях помимо гиперемии и волдырей наблюдается еще и зуд. Некоторые авторы выделяют замедленную форму уртикарного дермографизма. По мнению других авторов, она соответствует замедленной крапивнице от давления.

2. Крапивница от давления. Различают две формы крапивницы от давления — немедленную и замедленную. В первом случае волдыри и эритема появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения или растяжения). Сыпь сопровождаются жжением и обычно держится около 30 мин (не более 2 ч). Во втором случае темные, зудящие и болезненные волдыри появляются в участках тела, подверженных длительному сдавлению: на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после ношения тяжелых сумок, на стопах после длительной ходьбы, на ягодицах и задней поверхности бедер после длительного сидения, а также на тех участках тела, которые сдавливаются тесной одеждой (нижним бельем, брюками). Сыпь появляется через 0,5—9 ч (в среднем через 3,5 ч) после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Могут наблюдаться недомогание, лихорадка, озноб и головная боль. По данным разных авторов, замедленная крапивница от давления у 60—100% больных сочетается с хронической крапивницей или отеком Квинке. Замедленная крапивница от давления — не столь редкое заболевание, как считалось раньше. Так, она наблюдается примерно у 50% больных хронической идиопатической крапивницей.

3. Солнечная крапивница — редкая форма крапивницы, возникающая под действием ультрафиолетового излучения. Существует несколько классификаций солнечной крапивницы. Согласно современной, патогенетической классификации, выделяют 2 типа солнечной крапивницы: I тип — крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим только в сыворотке больных, II тип — крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим в сыворотке как больных, так и здоровых. Сыпь при солнечной крапивнице возникает через несколько минут или часов после действия ультрафиолетового излучения. Анафилактические реакции развиваются редко. При фиксированной солнечной крапивнице сыпь появляется в одних и тех же участках даже при облучении всего тела.

4. Холодовая крапивница. Эту форму крапивницы вызывает холод, например холодная вода или холодный воздух. Охлаждение всего тела может приводить к тяжелым системным реакциям из-за одновременной дегрануляции большого числа тучных клеток. При холодовой крапивнице реакция обычно развивается в течение нескольких минут. Положительна проба с кубиком льда (см. гл. 10, п. V.Б.4.е), в сыворотке выявляются криоглобулины, криофибриноген, холодовые агглютинины, иногда наблюдается пароксизмальная гемоглобинурия. Диагноз холодовой крапивницы подтверждается при положительной пробе с кубиком льда. При тяжелых обострениях часто наблюдаются слабость, головная боль, головокружение, одышка, тахикардия. Изредка больные предъявляют жалобы на боль в животе и тошноту. После употребления холодной пищи возможен отек языка и глотки (наблюдается менее чем у 5% больных). У небольшой части больных отмечается повышение концентрации компонента комплемента C4 в сыворотке. По данным исследования, проведенного в Финляндии, примерно 70% больных холодовой крапивницей (в исследовании приняли участие 200 больных) — женщины. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако средний возраст его начала — 25 лет, средняя продолжительность первого обострения — 1,5 года. Холодовая крапивница проходит в среднем через 6,3 года. У 30% больных она сочетается с другими формами крапивницы, обычно с уртикарным дермографизмом. Лишь у 1% больных были обнаружены криоглобулины, у 1 больного из 200 заболевание возникло на фоне лимфосаркомы.

а. Семейная холодовая крапивница — редкая форма крапивницы, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Характерны пятнисто-папулезная сыпь и жжение, возникающие через 0,5—3 ч после действия холода. Возможны системные проявления: лихорадка, озноб, артралгия, лейкоцитоз. Проба с кубиком льда отрицательна. Описана редкая форма заболевания, при которой крапивница возникает спустя 20—32 ч после действия холода. Поскольку высыпания при этом сопровождаются зудом и жжением, нередко ошибочно ставится диагноз хронической идиопатической крапивницы.

б. Рефлекторная холодовая крапивница — генерализованная или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице. Иногда она возникает только при охлаждении всего тела. Местная реакция на холод проявляется сыпью, возникающей вокруг охлажденного участка кожи, в то время как кожа, непосредственно контактировавшая с холодом, не поражается.

в. Холодовая эритема проявляется эритемой и болью при охлаждении. Проба с кубиком льда положительна.

5. Аквагенная крапивница — редкое заболевание, при котором сыпь возникает только после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. Другая реакция на контакт с водой, проявляющаяся лишь зудом в отсутствие сыпи, называется аквагенным зудом. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток. Описаны семейные случаи аквагенного зуда.

6. Адренергическая крапивница. Заболевание напоминает холинергическую крапивницу. Однако при адренергической крапивнице волдыри более мелкие, красные и окружены белым венчиком. Провоцирующий фактор — эмоциональное перенапряжение. Эффективен пропранолол.

7. Тепловая крапивница — редкое заболевание, для которого характерны крупные волдыри, возникающие после теплового воздействия. Размер волдырей отличает тепловую крапивницу от холинергической. Тепловая крапивница пассивно не переносится. Описан случай развития устойчивости к тепловому воздействию, которая сохранялась в течение 3 нед после стимуляции кожи теплом. Тепловая крапивница может сочетаться с холодовой. Описан случай сочетания тепловой крапивницы с солнечной.

Д. Контактная крапивница возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами. Характерны эритема и волдыри, реже отмечаются покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы — латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический шок (см. гл. 11, п. III.Б.3 и гл. 13, п. VI.Д). Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от нескольких минут до нескольких суток.

Е. Анафилактические реакции, вызванные физическим усилием, проявляются крапивницей, отеком Квинке, бронхоспазмом, артериальной гипотонией, обмороком.

III. Этиология и патогенез

А. Как уже отмечалось выше, острая крапивница чаще всего обусловлена аллергическими реакциями немедленного типа. Примерно в 70% случаев она возникает на фоне вирусной или бактериальной инфекции, гельминтозов, применения антимикробных средств или оказывается проявлением пищевой аллергии. Самая частая причина острой крапивницы у детей — инфекция. Патогенез крапивницы, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа, изучен достаточно хорошо. Острая крапивница, вызванная рентгеноконтрастными средствами, обусловлена неиммунными механизмами. При этом рентгеноконтрастные средства с низкой осмоляльностью вызывают крапивницу реже, чем рентгеноконтрастные средства с высокой осмоляльностью.

Б. Хроническая крапивница. Несмотря на то что известно множество факторов, вызывающих обострение хронической крапивницы, выявить ее причину удается не более чем в 10% случаев. Ею могут быть Endolimax nana, Giardia lamblia, дрожжевые грибы, а также пентахлорфенол (консервант древесины). Одна из возможных причин крапивницы — хронические синуситы и пародонтит, которые могут сопровождаться как иммунной, так и неиммунной активацией тучных клеток. В сыворотке некоторых больных хронической крапивницей выявляются аутоантитела к рецептору IgE. В таких случаях эффективен плазмаферез. Предполагается, что определенную роль в патогенезе хронической крапивницы играют некоторые нейропептиды, в частности ВИП. Описаны случаи, когда проявления хронической крапивницы усиливало внутрикожное введение кодеина. Показано, что в коже больных хронической крапивницей увеличено число тучных клеток. При крапивнице, вызванной физическими факторами, содержание тучных клеток в коже не изменено. Больные хронической крапивницей часто страдают аллергией к пищевым добавкам (красителям, метабисульфиту, бутилгидроксианизолу, бутилгидрокситолуолу, сорбиновой кислоте). Однако исключение пищевых добавок из рациона не всегда приводит к улучшению. Видимо, эти вещества лишь усиливают проявления крапивницы, не являясь ее причиной. Атопические заболевания не повышают риск хронической крапивницы и не влияют на прогноз заболевания.

В. Крапивница при сывороточной болезни — это проявление иммунокомплексных аллергических реакций. Поскольку эти реакции сопровождаются активацией комплемента, предполагается, что дегрануляция тучных клеток может быть вызвана продуктами расщепления его компонентов — анафилатоксинами C3a, C4a и C5a.

Г. Острая крапивница может возникнуть после переливания крови. В этом случае она, по-видимому, обусловлена цитотоксическими аллергическими реакциями, которые также сопровождаются активацией комплемента (см. гл. 2, пп. I.Б.2.в и I.Г.3.в).

Д. Уртикарный дермографизм можно вызвать у здорового, введя ему сыворотку больного. Это свидетельствует о возможной роли IgE в патогенезе этой формы крапивницы.

Е. Контактная крапивница может быть обусловлена как неиммунной активацией тучных клеток, так и аллергическими реакциями немедленного типа. У больных с контактной крапивницей, вызванной латексом, в сыворотке выявляются IgE к белковым антигенам латекса с молекулярной массой 2000—30 000. Концентрация этих антигенов зависит от сорта и партии изделий из латекса.

Ж. В патогенезе холодовой крапивницы также играют роль дегрануляция тучных клеток и повышение уровня гистамина в крови. Охлаждение при холодовой крапивнице приводит к агрегации тромбоцитов, повышению уровня фактора 4 тромбоцитов и фактора активации тромбоцитов.

З. При аквагенной крапивнице определенную роль в патогенезе, по-видимому, играет раздражение нервных окончаний кожи. Несмотря на повышение уровня гистамина в крови, дегрануляция тучных клеток выражена слабо.

И. Тепловая крапивница пассивно не переносится. Под действием тепла наблюдается выброс гистамина тучными клетками кожи.

К. Солнечная крапивница. Подобно десенсибилизации, которая снижает чувствительность к аллергенам, повторное облучение светом определенной длины волны снижает чувствительность кожи. Однако несмотря на это, как и после десенсибилизации, у больных сохраняется повышенная чувствительность кожи к гистамину и кодеину.

IV. Дифференциальная диагностика.

А. Папулезная крапивница проявляется мелкими волдырями в месте укуса насекомого. Волдыри сохраняются более 24 ч. Папулезная крапивница — это не аллергическая реакция. Однако поскольку аллергены насекомых могут длительно сохраняться в месте укуса, при повторных укусах возможны как местные, так и системные аллергические реакции.

Б. Уртикарный васкулит сопровождается поражением мелких сосудов и лейкоклазией. Сыпь обычно сохраняется более 24 ч. Больные чаще жалуются на боль, чем на зуд. СОЭ повышена, гемолитическая активность комплемента может быть снижена. Дифференциальную диагностику проводят с васкулитами при инфекционных заболеваниях, криопротеинемией, аутоиммунными заболеваниями, лекарственной аллергией. Для подтверждения диагноза проводят биопсию кожи. Для исключения поражения почек и ЖКТ при васкулитах проводят общий анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь.

В. При сывороточной болезни крапивница обычно сочетается с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и артралгией. Помимо крапивницы возможны и другие варианты поражения кожи.

Г. Аутоиммунный прогестероновый дерматит. Сыпь появляется за 5—10 сут до менструации. Через несколько суток все проявления заболевания исчезают. В отличие от этого заболевания, другие формы крапивницы обостряются во время, а не до менструации. Патогенез аутоиммунного прогестеронового дерматита неизвестен. Поскольку крапивница не единственное проявление заболевания, его не относят ни к острой, ни к хронической крапивнице.

Д. Синдром Макла—Уэльса проявляется прогрессирующей глухотой и амилоидозом. Характерны обострения, сопровождающиеся крапивницей, недомоганием, лихорадкой и лейкоцитозом.

Е. Другие заболевания. Высыпаниями, напоминающими крапивницу, часто сопровождаются диффузный нейродермит, фелиноз, лаймская болезнь, мастоцитоз, полиморфный дерматоз беременных. Некоторые авторы рассматривают эритропоэтическую протопорфирию как одну из форм солнечной крапивницы. Диагноз эритропоэтической протопорфирии несложно поставить на основании характерной клинической картины.