Глава 3.
Профилактическая иммунология.
3.1.2. Условия реализации (иммунологическая служба).
Наиболее оптимальным вариантом реализации профилактической иммунокоррекции является создание иммунологической службы.
Начало формирования иммунологической службы в нашей стране ведет свой отсчет с начала 80-х годов прошлого столетия. За этот период сформированы основные задачи, структура, штаты, методическое и материальное оснащение, создана сеть лабораторий клинической иммунологии, создан ряд крупных иммунологических центров (Новоси-бирск, Смоленск, Ростов-на-Дону, Тюмень, Омск и др.). Однако заметного влияния на со-стояние здоровья населения нашей страны, существующие структуры иммунологической службы не оказали, и по-прежнему сохраняется тревожная отрицательная тенденция в здоровье нации, характеризуемая термином «депопуляция». Это связано с рядом обстоятельств.
Во-первых, по сути своей иммунная система – это система профилактики, главный смысл деятельности которой направлен на сохранение здоровья и предупреждение воз-можности развития повреждающих антигенных инициатив, поэтому основная направлен-ность деятельности иммунологической службы должна быть профилактической. Для реа-лизации этой направленности службы основным принципом ее работы должен быть принцип «по выявляемости», а не «по обращаемости», который реализуется в настоящее время практически во всех действующих структурах иммунологической службы.
Во-вторых, принцип «по выявляемости» предусматривает охват наблюдением иммунологической службой основной массы детского и взрослого населения, что не может быть реализовано только с помощью введения специальности «аллерголог-иммунолог» и тре-бует иммунологической ориентации уже существующих в практическом здравоохранении профилактических структур таких, как дошкольно-школьные отделения в педиатрии и от-деления профилактики в терапии. Это может быть достигнуто с помощью выделения в этих профилактических структурах кабинетов иммунопрофилактики и получения их вра-чами дополнительного к основной специальности сертификата по аллергологии-иммунологии (педиатр-иммунолог, терапевт-иммунолог).
В-третьих, основной акцент в существующих скрининговых программах делается на лабораторном обследовании иммунного статуса, которое высоко информативно, однако в условиях существующего финансирования практического здравоохранения практически невыполнимо. В связи с этим, необходим акцент на клинических критериях выделения групп риска и создания комплексной программы клинико-лабораторного скрининга на этой основе. При этом лабораторная часть скрининга должна быть ориентирована на мак-симальную доступные, простые в исполнении и не требующие больших финансовых за-трат тесты. В частности, необходимо более широкое использование иммунологической и интерпретации общего анализа крови.
В-четвертых, не создана и не утверждена иерархическая структура иммунологической службы: федеральный иммунологический центр, его структура, функции, задачи; регио-нальный иммунологический центр и иммунологическая служба. Особенно важным пред-ставляется создание региональной иммунологической службы на уровне областей или фе-деральных округов, которая должна стать базой иммунологической службы в целом.
И, наконец, в-пятых, основная часть иммунокорригирующих препаратов предназначена для лечебных целей и не прошла апробацию для массового применения в профилактиче-ских программах. Нам представляется, что проблема иммунокорригирующих препаратов для профилактических целей чрезвычайно важная и требует приоритетного внимания ис-следователей. Вот лишь некоторые аспекты ее: иммунокорректоры для профилактики должны быть абсолютно безвредными, пригодными для детей и взрослых с мягким и дос-таточно широким спектром воздействия на иммунную систему, с обязательным влиянием на макрофагально-фагоцитарное звено и, что главное, быть доступными по цене. Часть из известных препаратов могут быть использованы для профилактической иммунокоррек-ции, однако они недоступны по цене. Нам представляется, что наиболее перспективными являются разработки иммунокорректоров для профилактики на основе лекарственных растений.
Основное внимание в этом разделе уделено региональной иммунологической службе и попытке на ее основе решения части обозначенных проблем. Под региональной иммуно-логической службой мы подразумеваем организационную структуру, в системе практиче-ского здравоохранения, предназначенную для оказания специализированной медицинской помощи населению области с преимущественно профилактической направленностью.
На примере Тверской области представляем последовательность действий, которую мы считаем целесообразной при создании региональной иммунологической службы.
Поскольку в Тверской области иммунологической службы не было, прежде всего, надо было определиться в необходимости ее создания на основании распространенности кли-нических маркеров иммунной недостаточности и факторов, способствующих ее развитию. По результатам анализа официальной статистики, динамического обследования 1040 де-тей и отдельного детского учреждения сделан вывод о широкой распространенности мар-керов иммунной недостаточности, особенно в возрастной группе 2-6 лет и отрицательной тенденции динамики здоровья детей. Наряду с этим установлено наличие факторов внеш-ней среды отрицательно влияющих на состояние иммунной системы: загрязнение атмо-сферного воздуха, воды, почвы, некачественное питание. В своей совокупности эти дан-ные позволили сделать вывод об актуальности создания иммунологической службы в Тверской области. Дополнительными доводами в пользу создания иммунологической службы было отсутствие специализированных коек, большая обращаемость на прием к иммунологу, отсутствие возможности качественного лабораторного обследования, малая информированность медиков и населения о возможностях клинической иммунологии, плохое снабжение иммунотропными препаратами.
Следующим этапом было моделирование региональной иммунологической службы. Использовано концептуальное моделирование на основе следующей концепции: Макси-мально широкий охват населения, прежде всего, детского. Преимущественно профилак-тическая направленность. Ориентация модели на существующие организационные струк-тур и штаты.
На рисунке 3 представлена структура региональной иммунологической службы.
В этой структуре следует остановиться на первичном (базовом) звене иммунологиче-ской службы – кабинете иммунопрофилактики. Особенностью данного варианта первич-ного звена является организация его на базе уже имеющихся в системе практического здравоохранения структур: дошкольно-школьных отделений детских поликлиник и отде-лений профилактики для взрослых. В составе этих профилактических структур выделяет-ся врач и медсестра, которые дополнительно к своей основной специальность получают сертификат по иммунологии. Таким образом, основные затраты по созданию первичного звена связаны со специализацией по иммунологии врачей педиатров и терапевтов уже имеющих опыт профилактической работы, в том
числе и иммунопрофилактики, поскольку существенное место в их работе занимает вак-цинопрофилактика. Усиление первичного звена иммунологической службы с ориентацией на клинику возможно за счет внедрения клинической иммунологии в отделения стациона-ров с помощью получения наиболее опытными специалистами отделения дополнительно-го сертификата по иммунологии (пульмонолог-иммунолог, нефоролог-иммунолог, анесте-зиолог-иммунолог и др.).
Рисунок 3.
КПО – консультативно-поликлиническое отделение, ЛКИ – лаборатория клинической иммунологии, РНОИ – региональное научное общество иммунологов, ОМК – организационно-методический кабинет.
В таком варианте первичное звено иммунологической службы способно реализовать принцип «по выявляемости», поскольку образуется достаточно широкая сеть; наряду с профилактической направленностью реализуется и лечебное направление, а самое глав-ное, минимально затратно, поскольку предусматривает не создание новых должностей, а ориентацию существующих на новые медицинские технологии.
Следующим этапом создания иммунологической службы была разработка программ скрининга и мониторинга, поскольку предусматривалось не только выявление иммуно-компрометированных лиц (скрининг), но и длительное динамическое наблюдение (мони-торинг) за ними. В идеале планируется динамическое наблюдение, начиная с детского возраста и в дальнейшем на весь период жизни в Тверской области. Это позволит не толь-ко контролировать эффективность профилактических программ, но и приблизиться к по-ниманию истоков формирования хронической патологии, поскольку хорошо известны критические периоды становления иммунной системы в детском возрасте. Не исключено, что выявленная нами наибольшая распространенность маркеров иммунной недостаточно-сти в возрасте 2-6 лет связана именно с периодом формирования в этом возрасте гумо-рального и клеточного вариантов иммунного ответа.
В основу иммунологического скрининга положен комплексный клинико-лабораторный принцип. Скрининг состоял из трех этапов: анкетирование, осмотр врачем-иммунологом, лабораторное обследование. Анкета составлена на основании клинических маркеров иммунной недостаточности и выделения групп риска, полученных в результате динамического обследования 1140 детей. Обследование врачем-иммунологом проводи-лось по определенному алгоритму, отраженному в формализованной карте обследования иммунологом. Лабораторное обследование включало тесты первого уровня. По нашему опыту около 50% взятых под наблюдение детей требует осмотра иммунологом и 10% - лабораторного обследования.
Мониторинг включал все этапы скрининга, однако был ориентирован на учет динами-ки состояния здоровья под влиянием профилактического воздействия и наряду с этим предусматривал выделение групп детей рефрактерных к профилактическому воздействию с целью подбора для них индивидуальных профилактических программ.
Профилактическая программа включала базисное воздействие (у всех детей) и специ-альную часть (у детей с клиническими маркерами иммунной недостаточности).
С учетом обязательности динамического наблюдения в региональной иммунологиче-ской службе, значительное внимание уделено формализации всех документов и созданию динамической базы данных. База данных с возможностью динамического наблюдения, получения различных вариантов выборок и возможностью статистической обработки бы-ла создана совместно с кафедрой информационных технологий Тверского госуниверсите-та.
Перед началом реализации разработанной модели региональной иммунологической службы была проведена ее апробация в одном из детских дошкольных учреждений. Это касалось, прежде всего, эффективности работы скрининга, мониторинга и профилактиче-ской программы. Апробация показала хорошую работу скрининга и мониторинга, позво-ливших всех обследованных разделить на три группы (группа риска развития иммунной недостаточности, группа детей с наличием иммунной недостаточности, здоровые дети), а также учитывать динамику изменений в состоянии здоровья и эффективность профилак-тического воздействия.
После завершения подготовительного этапа создания иммунологической службы, со-вместным приказом Департамента здравоохранения администрации Тверской области и тверской государственной медицинской академии при финансовой поддержке территори-ального фонда обязательного медицинского страхования, были начаты работы этапного внедрения иммунологической службы в Тверской области. Решено было начать с детского населения двух районов.
Всего за год под наблюдение иммунологической службы взято 5000 детей, у которых реализованы программы иммунологических скрининга, мониторинга и профилактической иммунокоррекции. Получен чрезвычайно интересный, большой и многообразный факти-ческий материал.
Прежде всего, следует отметить очень хороший положительный общественный резо-нанс, как со стороны медиков, так и, особенно, со стороны населения. Свыше 70% роди-телей в ответах на вопросы анкеты требуют продолжения программы и считают, что она полезна для здоровья их детей.
Предварительный анализ выявил маркеры иммунной недостаточности у 28,8% детей и группы риска у 55,1%. Всего к иммунокомпрометированным можно было отнести 84% детей. Это дополнительно подтверждало необходимость и актуальность создания имму-нологической службы в Тверской области.
В заключение этого раздела считаем целесообразным более подробно охарактеризовать задачи и структуру базового и центрального звеньев региональной иммунологической службы, так как мы видели их конкретно для Тверской области. Это не значит, что для других регионов они должны быть аналогичными.
Первичное звено иммунологической службы.
Организация первичного звена иммунологической службы выглядит следующим об-разом. Среди сотрудников ДШО и ОП выделяются врач и медсестра, ответственные за иммунопрофилактику и организуется кабинет иммунопрофилактики.
Врач кабинета иммунопрофилактики проходит специализацию и получает сертификат врача иммунолога-аллерголога. Такая организация первичного звена иммунологической службы тем более рациональна, поскольку с одной стороны врачи ДШО и ОП уже имеют серьёзный опыт профилактической работы, а с другой стороны учитывая современные финансовые проблемы, представляется более целесообразным постараться адаптировать существующие структуры системы здравоохранения к нуждам иммунологической служ-бы, а не вводить новые.
Задачи кабинета иммунопрофилактики:
1.)Организация и проведение первого этапа иммунологического скрининга, оценка его ре-зультатов, выделение групп риска развития иммунной недостаточности.
2.)Выделение лиц, которым необходимо лабораторное обследование и консультация в об-ластном иммунологическом центре в неясных случаях.
3.)Контроль за проведением вакцинопрофилактики и оценка результатов профилактиче-ского воздействия.
4.)Подбор программ и проведение профилактической иммунокоррекции в организован-ных коллективах и у индивидуумов, оценка результатов профилактического воздействия.
В организованных коллективах непосредственными исполнителями первого этапа иммунологического скрининга, профилактической иммунокоррекции и вакцинации будут являться медицинские работники детских дошкольных и школьных учреждений, цехов заводов или фабрик, других учреждений, которые для обеспечения этих работ оснащают-ся лечебно-диагностическими приборами, формализованными анкетами и обеспечиваются необходимыми для профилактической иммунокоррекции препаратами. Обеспечение пре-паратами, анкетами, оборудованием, скрининговыми и профилактическими программами осуществляется через кабинет иммунопрофилактики. Иммунологический скрининг у от-дельных детей и взрослых будет осуществляться в кабинетах иммунопрофилактики. Про-филактическая иммунокоррекция и вакцинация в этих случаях проводится совместно с участковыми педиатрами и терапевтами.
Кроме того функции первичного звена будут осуществляться на уровне стационаров для детей и взрослых. Среди врачей отделений выделяется квалифицированный специа-лист (педиатр, терапевт, хирург и т. д.), который проходит специализацию и получает вто-рой по отношению к основной специальности сертификат врача иммунолога-аллерголога. Этот специалист (педиатр-иммунолог, терапевт-иммунолог, хирург-иммунолог и т. д.) осуществляет внедрение и реализацию иммунодиагностики и иммунокоррегирующей те-рапии по своей специальности, контактируя в этой работе с областным иммунологиче-ским центром.
Таким образом, иммунологическая служба содержит два первичных звена (поликли-ника и стационар) и одно центральное (областной иммунологический центр). Затраты на создание первичных звеньев связаны, в основном, со специализацией и усовершенство-ванием медицинского персонала. Основные же финансовые затраты связаны с созданием и обеспечением работы областного иммунологического центра; преимущественно с фи-нансированием лаборатории клинической иммунологии, качественная работа которой ле-жит в основе эффективной деятельности всей иммунологической службы.
Такой принцип организации иммунологической службы позволит с минимальными затратами в кратчайшие сроки применить на практике современные достижения клиниче-ской иммунологии.
Областной иммунологический центр.
Следующей и центральной структурой иммунологической службы является област-ной иммунологический центр (ОИЦ).
Задачи Областного иммунологического центра:
1. Выполнение полной программы (первый и второй уровни) иммунологического и им-муногенетического обследования на современном уровне для обеспечения постановки правильного диагноза и решения всех задач, связанных с профилактической и лечеб-ной иммунокоррекцией.
2. Разработка и совершенствование программ иммунологического скрининга и профи-лактической иммунокоррекции, учитывающих специфические региональные особен-ности.
3. Консультирование и обследование в Областном иммунологическом центре по направ-лениям кабинетов иммунопрофилактики.
4. Госпитализация, обследование и выдача рекомендаций по лечению и профилактике у неясных и сложных больных с вторичной и первичной иммунной недостаточностью, хроническими воспалительными процессами и иммунопатологией.
5. Проведение активных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез, адоптивная тера-пия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия и др.).
6. Внедрение методов лечебной иммунокоррекции и прогнозной диагностики в стацио-нары.
7. Обеспечение освоения методов иммунодиагностики, иммунокоррекции и иммунопро-филактики на рабочих местах для высшего и среднего медперсонала, проведение на-учно-практических конференций и семинаров.
8. Разработка, апробация и внедрение новых и эффективных медицинских технологий в области иммунологии и аллергологии.
9. Контроль работы кабинетов иммунопрофилактики.
10. Плановое и экстренное консультирование и обследование с выездом на места по заяв-кам кабинетов иммунопрофилактики.
11. Материальное, идеологическое и информационное обеспечение кабинетов иммуно-профилактики.
12. Выполнение научных исследований в различных областях клинической иммунологии.
Для выполнения поставленных задач Областной иммунологический центр должен иметь следующие подразделения:
1. Современную иммунологическую и иммуногенетическую лабораторию.
2. Отделение активных методов лечения (отделение интенсивной терапии).
3. Консультативно-поликлиническое отделение.
4. Выездную бригаду.
Лаборатория клинической иммунологии (ЛКИ).
В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава СССР № 539 от 18.04.86 и № 716 от 19.09.88 организован ряд ЛКИ в городах с населением свыше 500 000 человек для осуществления специализированной иммунологической диагностической и лечебной по-мощи взрослому и детскому населению, выявления лиц с нарушенной функцией иммун-ной системы.
Основные задачи ЛКИ:
1. Определение нормативных значений показателей иммунного статуса для взрослого и детского населения региона.
2. Иммунологическое обследование больных, госпитализированных в соматические и специализированные отделения больниц, при подозрении на иммунопатологическое состояние, в случаях хронических воспалительных процессов, а также до и после тя-жёлых хирургических вмешательств, травм.
3. Иммунологическое обследование и оценка иммунного статуса амбулаторных больных, составляющих группу риска по ИН, по направлению участковых врачей и врачей узко-специализированных служб.
4. Участие в проведении эпидемиологических и (или) массовых медицинских обследова-ний по выявлению ИН среди взрослого и детского населения, оценка иммунного ста-туса у лиц группы риска по ИН.
5. Изучение иммунного статуса у детей и рабочих промышленных предприятий и сель-ского хозяйства, подвергающихся воздействию различных производственных факто-ров (химические, биологические, физические и др.) и факторов окружающей среды.
6. Мониторинг за состоянием иммунного статуса в регионе.
7. Исследования в области адоптивной терапии.
В соответствии с приказом № 539 от 18.04.86 штат лаборатории клинической иммуно-логии должен состоять: 1 ставка заведующего лабораторией клинической иммунологии, 3 ставки врача-лаборанта, 8 ставок лаборантов, 2 ставки младшего медицинского персонала.
Для выполнения работ в составе лаборатории целесообразно выделить:
1)Группу клеточного иммунитета, состоящую из врача-лаборанта, и двух лаборантов. Группа будет осуществлять постановку и учёт реакций исследования клеточного иммуни-тета.
2) Группу гуморального иммунитета, состоящую из 2 врачей-лаборантов и четырёх лабо-рантов. Группа будет осуществлять постановку и определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке и слюне по методу Манчини, а также заниматься иммунодиагностикой с ис-пользованием методик иммуноферментного анализа.
3) Для постановки фагоцитарных реакций, NST-теста, реакции бласттрансформации с Т- и В-митогенами целесообразно сформировать группу из одного врача-лаборанта и двух лаборантов.
Выведение нормативных данных для региона, население которого будет обслуживать лаборатория клинической иммунологии, станет первым и обязательным этапом её работы, так как только при сопоставлении с этими данными можно судить об отклонениях в им-мунном статусе обследуемого контингента (больные, обследуемые из групп риска по им-мунной недостаточности, практически здоровые, прямо или косвенно подвергающиеся воздействию различных факторов риска химической, физической, биологической приро-ды). Это тем более важно, что правильная оценка изменений в иммунном статусе является основой правильного установления и формирования диагноза.
Мониторинг за иммунным статусом в регионе должен осуществляться за определён-ными группами лиц, составляющих иммунологическую характеристику региона:
1.)Практически здоровое население региона, не контактирующее с факторами риска на производстве и проживающее в экологически благополучных районах. Средние значения показателей иммунного статуса принимаются за нормативные в данном регионе.
2.)Практически здоровые лица, работающие в условиях воздействия факторов химиче-ской, физической, биологической природы.
3.)Население региона, не контактирующее с факторами риска на производстве, но прожи-вающее на территориях города, региона, косвенно подверженных их влиянию.
4.)Население региона, также практически здоровое, не имеющее хронических заболева-ний, снижающих трудоспособность, но часто болеющее острыми заболеваниями (ЧБД, состоящие на диспансерном учёте у участкового педиатра или терапевта).
5.)Взрослое и детское население, составляющее группу риска по иммунной недостаточно-сти на основе клинических признаков.
Иммунологическое обследование здорового населения, живущего или работающего в условиях воздействия факторов риска (группы 1, 2, 3), должно проводиться не реже, чем 1 раз в 2-3 года.
Отделение активных методов лечения.
Это отделение организуется согласно положению об областном центре эфферентных методов лечения, разработанному на основании приказа № 1039 от 06.08.86 г. МЗ СССР «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови»:
Задачами отделения активных методов терапии являются:
1.)Оказание на месте высококвалифицированной помощи больным, нуждающихся в эф-ферентных методах лечения (плазмаферез, гемосорбция, адоптивная терапия, экстракор-поральная иммунофармакотерапия и др.).
2.)Оказание консультативно-методической помощи учреждениям практического здраво-охранения при отборе больных на эфферентную терапию, их послеоперационное и дис-пансерное наблюдение.
3.)Исследования и совершенствование активных методов терапии.
Отделение активных методов лечение должно включать следующие штатные едини-цы: 4 ставки врачей занимающихся активными методами лечения (трансфузиологи, реа-ниматологи), включая ставку заведующего отделением; 4 ставки медсестёр работающих в отделении активных методов терапии и прошедших соответствующее обучение; 5 ставок младшего медицинского персонала; 1 ставка заведующего отделением.
Консультативно-поликлиническое отделение.
Задачи консультативно-поликлинического отделения:
1.)Приём больных иммунологического профиля.
2.)Консультирование и обследование больных по направлению кабинетов иммунопрофи-лактики.
3.)Совместно с сотрудниками первичного звена иммунологической службы участие в раз-работке и совершенствовании программ иммунологического скрининга и профилактиче-ской иммунокоррекции, учитывающие специфические региональные особенности.
4.)Плановое и экстренное консультирование и обследование с выездом на места.
5.)Внедрение методов иммунокоррекции и прогнозной диагностики с лечебно-профилактические учреждения.
6.)Участие в работе ФУВа по подготовке врачей по специальности иммунолог-аллерголог, а также среднего медицинского персонала.
7.)Участие в проведении научно-практических семинаров и конференций по проблемам клинической иммунологии.
8.)Участие в разработке и осуществлении программ по повышению эффективности вак-цинопрофилактики и снижению осложнений после вакцинации.
Штаты консультативно-поликлинического отделения областного иммунологического центра: 2 ставки врачей иммунологов-аллергологов терапевтов, 2 ставки врачей иммуно-логов-аллергологов педиатров, 1 ставка врача иммунолога-аллерголога узкой специализа-ции, 1 ставка заведующего отделением, 5 ставок медсестер, 1 ставка сестры-хозяйки (в её функции входит обслуживание всего областного иммунологического центра), 3 ставка младшего медперсонала.
В областном иммунологическом центре врач иммунолог-аллерголог будет осуществ-лять приём больных в первую половину рабочего дня. Во вторую половину рабочего дня он будет проводить консультации больных в отделениях стационаров.
Выездная бригада.
Для качественного обеспечения населения иммунологической помощью в составе областного иммунологического центра формируется выездная бригада.
В функции данной структуры будет входить консультирование больных иммунологиче-ского профиля, как районных кабинетов иммунопрофилактики, так и других медицинских структур в различных районах области, а также контроль за исполнением лечебно-профилактических программ иммунологической направленности, реализуемых регио-нальной иммунологической службой.
Принимая во внимание, что по причине многочисленных финансовых проблем здравоохранения РФ на данном этапе не представляется возможным обеспечить ЦРБ оборудо-ванием для организации различных форм лабораторий клинической иммунологии, в функции сотрудников выездных бригад будет входить сбор забранной для исследования крови и транспортировка ее в лабораторию клинической иммунологии областного имму-нологического центра для последующих исследований иммунного статуса. Это позволит проводить исследования иммунного статуса у лиц, которые, вследствие каких либо при-чин, не могут явиться самостоятельно в областной иммунологический центр, или возмож-ности ЦРБ, где наблюдается данный пациент не позволяют централизованно организовать доставку анализов в лабораторию клинической иммунологии областного иммунологиче-ского центра. Деятельность выездных бригад должна существенно облегчить осуществле-ние задач иммунологической службы и позволит увеличить охват населения региона пол-ноценной иммунологической помощью.
Состав выездной бригады областного иммунологического центра: врач иммунолог-аллерголог, медсестра.
По мнению авторов, такая структурная организация областного иммунологического центра, является наиболее оптимальной.
