Диагностика аутоиммунной патологии соединительной ткани    

Иммунологические маркеры.

Антитела к двухспиральной ДНК (dsDNA)

АутоАТ могут вырабатываться или к двухспиральной ДНК (dsDNA), или к односпиральной ДНК (ssDNA). Ауто-Ig к dsDNA являются высокоспецифичным маркером системной красной волчанки (СКВ), который обнаруживается приблизительно у 40-70% больных. Это позволяет широко использовать их в диагностике этого заболевания. Начиная с 1982 года Американский колледж ревматизма включил антитела (АТ) к dsDNA в состав одного из 11 критериев СКВ. При эффективной и успешной терапии концентрация АТ к dsDNA значительно снижается. Ежемесячный мониторинг их уровня в крови позволяет предсказать надвигающийся рецидив заболевания, и агрессивная терапия улучшает долгосрочный прогноз. Титры АТ к dsDNA тесно коррелируют с концентрацией IgG-содержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных СКВ. Имеется прямая корреляция между нарастанием титра АТ к dsDNA, выраженностью гипокомплементемии и тяжестью волчаночного нефрита.

Антитела к односпиральной ДНК (ssDNA)

АТ, распознающие нуклеотидные основания ssDNA, являются главными составляющими большинства ядерных Ig. АТ к ssDNA встречаются приблизительно у 70% больных с СКВ. Хотя эти АТ неспецифичны для СКВ, присутствуя в организме при разнообразных заболеваниях соединительной ткани (ЗСТ), ревматоидном артрите (РА), склеродермии и синдроме Шегрена (СШ), их регулярное обнаружение в элюатах из почечных клубочков больных СКВ, умерших от гломерулонефрита, может свидетельствовать о роли АТ к ssDNA в патогенезе поражения почек при волчаночном нефрите. Обнаружение в сыворотке больного АТ к ssDNA класса IgM имеет значение для диагностики дискоидной красной волчанки (ДКВ).

Антитела к гистонам

Приблизительно 80% всех больных СКВ имеют АТ к гистонам. Очень часто эти АТ обнаруживаются у пациентов с ЛКВ после приема таких лекарств, как гидралазин и прокаинамид. Однако анти-dsDNA отсутствуют. Следовательно, одновременное определение анти-ds DNA и АТ к гистонам позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ и лекарственная красная волчанка (ЛКВ). Кроме того, АТ к гистонам можно обнаружить у пациентов с первичным билиарным синдромом, РА и склеродермией.

Антитела к нуклеосомам

В последнее время в диагностике СКВ появился новый иммунологический маркер - АТ к нуклеосомам. АТ к нуклеосомам появляются значительно раньше, чем АТ к dsDNA и обнаруживаются у 84-88% пациентов с СКВ. Нуклеосома состоит приблизительно из 140 пар оснований ДНК, обернутой вокруг ядра из белков - гистонов Н2А, Н2В, Н3 и Н4. Гистон Н1 покрывает ДНК в промежутках между нуклеосомами. Было показано, что 16-30% больных СКВ имеют АТ к нуклеосоме, в то время как анти-dsDNA и АТ к гистонам у этих больных отсутствовали. Антинуклеосомные IgG-АТ более чувствительный маркер СКВ, чем АТ к двуспиральной ДНК, и их находят почти исключительно при СКВ, склеродермии и системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ).

Антитела к компоненту Sm

В настоящее время установлено, что Sm-Ag образуется около 9 белками, ассоциированными с РНК, которые входят в состав сплайсосомы - белкового комплекса, осуществляющего перестройку мРНК. АТ к компоненту Sm отмечаются приблизительно у 20-30% больных СКВ. Важность выявления АТ к Sm при СКВ обусловлена их абсолютной специфичностью при этом заболевании, что явилось причиной включения этой разновидности АЯА, наряду с АТ к dsDNA и LE-клетками, в 10-й критерий СКВ. Следует отметить, что концентрация АТ к Sm не изменяется при терапии СКВ. Мониторинг не имеет клинического значения. Только в редких случаях АТ к Sm обнаруживаются изолированно и обычно выявляются в комбинации с АТ к SmRNP-комплексу. Негативные результаты анти-Sm не исключают наличия СКВ. Клиническими признаками, связанными с присутствием Sm-АТ, являются, прежде всего, более агрессивное течение заболевания, поражение центральной нервной системы, волчаночные психозы и относительная сохранность функции почек.

Антитела к RNP-70

Выделение в самостоятельную нозологическую группу СЗСТ основано на выявлении циркулирующих АТ к RNP-70. Однако большинство исследователей признают, что клинические признаки у больных с АТ к RNP-70 обычно удовлетворяют классическим классификационным критериям СКВ, однако у них наблюдаются своеобразные клинические формы ее течения. По всей видимости, СЗСТ представляет определенный этап в развитии заболевания, после чего заболевание трансформируется в конкретную клиническую форму - СКВ, прогрессирующий системный склероз (ПСС), РА, полимиозит.

Аутоантитела к компонентам SS-A и SS-В

АутоАТ к компонентам SS-A и SS-В присутствуют у пациентов с первичным СШ. Это хроническое аутоиммунное заболевание (АИЗ) характеризуется поражением слюнных и слезных желез, что приводит к ксеростомии и ксерофтальмии. Обнаружение у больного СШ АТ к SS-A и SS-В может прогнозировать развитие таких экстрагландулярных проявлений заболевания, как васкулит, лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия и лейкопения. АТ к SS-A обычно встречаются в популяции больных СКВ с выраженной симптоматикой фотосенситивных кожных проявлений. Большое значение имеет определение АТ к SS-A у женщин во время беременности как фактора риска развития тяжелой кардиальной патологии у плода. Неонатальный волчаночный синдром новорождённых развивается у 5-10% беременных женщин, имеющих высокий титр анти-SS-A. АТ к SS-В появляются редко и только вместе с АТ к SS-A. Основным проявлением врожденной волчанки является дерматоз и ряд системных и гематологических синдромов, включающих врожденную поперечную блокаду, гепатит, гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Все беременные с подозрением на СЗСТ должны быть иммунологически обследованы для выявления группы риска врожденной волчанки.

Антитела к рибосомальному белку Р

АТ к рибосомальному белку Р встречаются у 10-20% больных с СКВ. Эти АТ взаимодействуют с фосфоропротеинами рибосом и встречаются преимущественно у больных СКВ с поражением центральной нервной системы. АТ к рибосомам выявляются у 20% больных с СКВ, их обнаружение специфично для СКВ, протекающей с волчаночным психозом.

Антитела к центромере В и топоизомеразе I (Scl-70)

При системной склеродермии имеют значение АТ к центромере В и топоизомеразе I (Scl-70), как диагностические показатели лимитированной и диффузной системной склеродермии соответственно.

Антитела к альфа-фодрину

Альфа-фодрин - внутриклеточный органоспецифический белок цитоскелета. Это димерный белок, состоящий из альфа- и бета-субъединиц. Сеть, образованная актином и фодрином, расположена под плазматической мембраной секреторных клеток и участвует в транспорте секреторных пузырьков к плазматической мембране для последующей секреции. В процессе апоптоза димер альфа-фодрина расщепляется на продукты массой 120 kDa, в большом количестве встречающиеся в слюнных железах. Этот протеолиз фодрина может быть следствием активации протеаз во время апоптоза. Установлено, что продукт расщепления 120 kDa альфа-фодрина - важнейший аутоAg в патогенезе органоспецифического аутоиммунного ответа. АТ, направленные против альфа-фодрина, присутствуют у взрослых как с первичным (95%), так и со вторичным СШ (62,5%). АТ к альфа-фодрину определяются в сыворотке пациентов на более ранних сроках развития болезни, по сравнению с анти-SS-A или анти-SS-B-АТ. Согласно последним данным, скрининг АТ, направленных против альфа-фодрина, может быть полезным инструментом в диагностике СШ на ранней стадии.

Ревматоидный фактор (РФ)

Ревматоидный фактор - системное мультифакторное заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов. Наличие РФ - один из критериев классификации РА, установленных Американской ассоциацией ревматологии. Несмотря на то, что 75-80% больных РА имеют РФ, он не является строго специфичным для РА. РФ также обнаруживают при СШ, склеродермии, дерматомиозите, гиперглобулинемиях, В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. Показано, что свыше 30% пациентов с СКВ, не имеющих признаки РА, РФ-позитивны. Несмотря на низкую специфичность, наличие РФ считается важным прогностическим признаком для исхода заболевания РА. По своей природе РФ - это АТ против Fc-фрагментов IgG. Чаще (до 90% случаев) эти АТ относятся к IgM, но встречаются и IgG-, IgA-, IgE-АТ.

Антитела к кератину

АТ к кератину, определяемые методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием буккального эпителия или крысиного эзофагального эпителия, являются высокоспецифичными для РА. Эти АТ определяются приблизительно у 40% пациентов с РА. АТ к кератину обнаруживаются у пациентов, имеющих высокий уровень ЦИК.

Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР)

Недавно был идентифицирован Ag, индуцирующий выработку аутоАТ к перинуклеарному фактору и кератину. Им оказался эпидермальный белок филагрин, ассоциированный с промежуточными филаментами в процессе ороговения кератиноцитов эпидермиса. Профилагрин, присутствующий в кератогиалиновых гранулах буккальных человеческих клеток, протеолитически расщепляется до филагрина в процессе клеточной дифференциации. На этой стадии белок дефосфорилируется и некоторые аргининовые остатки превращаются в цитрулин. Было показано, что АТ, взаимодействующие с линейным синтетическим пептидом, содержащим необычную аминокислоту цитрулин, присутствуют в 79% сывороток от больных РА со специфичностью для РА 97%. Анти-CCP обнаруживаются на очень ранней стадии РА. Кроме того, тест позволяет дифференцировать эрозивную и неэрозивную формы РА. У анти-CCP положительных пациентов отмечается большая степень повреждения хряща по сравнению с анти-CCP отрицательными пациентами. Прогностическая ценность метода возрастает, если его используют в комбинации с РФ. Этот тест позволяет дифференцировать РА с другими ЗСТ. В самом ближайшем будущем тест обещает стать ключевым серологическим диагностическим методом для пациентов с РА.

Циркулирующие иммунные комплексы C3d

До 50% образцов пациентов с СКВ имеют анти-C1q аутоАТ. У пациентов с СКВ постоянное измерение анти-C1q аутоАТ целесообразно для определения риска развития активного люпус-нефрита. Пациенты, у которых отсутствуют анти-C1q аутоАТ, имеют очень низкий риск развития активного люпус-нефрита в ближайшие 3-4 месяца. В случае активного люпус-нефрита, последовательное определение анти-C1q аутоАТ может помочь оценить успех иммуносупрессивной терапии. Характерен рост титров анти-C1q аутоАТ в период от нескольких недель до 6 месяцев перед манифестацией люпус-нефрита. Успешное лечение активного люпус-нефрита, как правило, способствует снижению титров анти-C1q аутоАТ.

Циркулирующие иммунные комплексы C1q

Формирование ЦИК представляет собой физиологический механизм защиты, приводящий к быстрому устранению либо эндогенных, либо экзогенных Ag (например, микроорганизмы, вирусы, паразиты, растительные антигены, антигены грибов, пыльцы или пищевых продуктов) через ретикуло-эндотелиальную систему. Высокий уровень ЦИК в сыворотке и/или в других биологических жидкостях наблюдается при многих воспалительных и злокачественных заболеваниях, что может стать причиной развития патологии. Определение ЦИК в сыворотке - важный маркер для оценки активности заболевания, особенно при АИЗ. Определение количества ЦИК основано на их способности связываться с C1q компонентом комплемента, сорбированным в ячейках микропланшета. В дальнейшем, комплексы C1q-ЦИК, связанные с твердой фазой, детектируются специфически с помощью ферментного конъюгата, взаимодействующего с Fc-фрагментом IgG в составе иммунных комплексов.