Глава 12. Аллергия к ядам насекомых
Т. Фишер, Г. Лолор-младший
Укусы и ужаления насекомых вызывают местные и системные реакции разной степени тяжести. Эти реакции могут быть как аллергическими, так и неаллергическими. Системные аллергические реакции на яды насекомых развиваются внезапно и требуют оказания неотложной помощи. Аллергия к ядам насекомых встречается как у больных атопическими заболеваниями, так и у лиц, никогда не страдавших ими. От аллергии к ядам перепончатокрылых в США ежегодно умирают 40—50 человек. Реакции на яд насекомых чаще наблюдаются летом.
I. Клиническая картина
А. Местные реакции. В большинстве случаев укусы или ужаления насекомых вызывают местную реакцию. Она проявляется острой болью и гиперемией. Наиболее болезненны ужаления в конечности. Длительность местной реакции обычно не более 24 ч. Отек при местных реакциях появляется только в месте укуса или ужаления. При выраженной местной реакции в сыворотке больного можно обнаружить IgE к яду укусившего или ужалившего насекомого. Появление специфических IgE после укуса или ужаления указывает на повышенный риск анафилактической реакции.
Б. Системные реакции, обусловленные токсическим действием яда насекомых, развиваются после нескольких укусов или ужалений. Они проявляются желудочно-кишечными нарушениями, головной болью, головокружением, обмороками, судорогами и лихорадкой. Эти реакции не являются аллергическими и обусловлены сходными с гистамином веществами, входящими в состав яда.
В. Системные аллергические реакции
1. Системные аллергические реакции развиваются, как правило, при ужалениях перепончатокрылых (пчел, шмелей, ос, шершней) и укусах жалоносных муравьев. Характеристика некоторых из этих насекомых представлена в табл. 12.1. Укусы кровососущих насекомых (блох, москитов) редко вызывают системные аллергические реакции.
2. Анафилактические реакции развиваются при взаимодействии антигенов яда с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток. Чаще всего наблюдаются легкие анафилактические реакции. Они проявляются зудом, гиперемией и крапивницей в участках кожи, удаленных от места укуса или ужаления. Признаки тяжелых анафилактических реакций — поражение органов дыхания (одышка, свистящее дыхание, охриплость), артериальная гипотония, нарушения сознания, недержание мочи и кала, тошнота, рвота, боль в животе. В большинстве случаев тяжелые анафилактические реакции развиваются через 15—60 мин после укуса или ужаления. Средний возраст больных 20 лет, чаще страдают мужчины. У взрослых тяжелые анафилактические реакции (в том числе со смертельным исходом) отмечаются чаще, чем у детей. Частые контакты с аллергенами насекомых или частые укусы или ужаления значительно повышают риск тяжелых анафилактических реакций. Сердечно-сосудистые заболевания и прием бета-адреноблокаторов также повышают риск тяжелых анафилактических реакций. Анафилактические реакции в семейном анамнезе и атопические заболевания не служат фактором риска анафилактических реакций при укусах или ужалениях насекомых. У больных с тяжелыми анафилактическими реакциями риск анафилактических реакций при последующих укусах и ужалениях выше, чем у больных с местными реакциями на укусы или ужаления в анамнезе. Чем больше интервал между укусами или ужалениями, тем ниже риск анафилактической реакции.
3. Отсроченные системные аллергические реакции. Предполагается, что они обусловлены иммунокомплексными аллергическими реакциями. Симптомы появляются через 2 ч—3 нед после ужаления. Отсроченные системные аллергические реакции могут проявляться лихорадкой, артралгией, увеличением лимфоузлов, крапивницей, отеком Квинке, геморрагической сыпью. Возможны также васкулит, нарушение свертывания крови и неврологические нарушения: периферический неврит, гемиплегия, энцефалопатия.
II. Диагностика аллергии к ядам перепончатокрылых
А. Анамнез. Выясняют, сколько было ужалений и какую реакцию они вызвали, осталось ли жало в месте ужаления. Пытаются определить вид насекомого (см. табл. 12.1).
Б. Кожные пробы
1. Чтобы избежать ложноотрицательных результатов, кожные пробы проводят не ранее чем через 2—3 нед после системной реакции.
2. В продаже имеются готовые препараты ядов насекомых. Их применение более информативно, чем применение экстрактов насекомых. Однако по результатам кожных проб с ядами насекомых предсказать характер реакции на последующее ужаление нельзя. Кроме того, оценку результатов проб затрудняет то, что разница между диагностической и раздражающей концентрациями яда незначительна. При использовании рекомендуемых концентраций (не более 1,0 мкг/мл) четко разграничить положительные и отрицательные результаты можно у 95% больных, у 5% больных результаты проб сомнительны.
а. В настоящее время выпускаются препараты ядов некоторых видов пчел, ос и шершней. С лечебной целью используют смешанный препарат, содержащий равные количества яда Dolichovespula maculata, Dolichovespula arenaria и Vespula spp. Для диагностики этот препарат не применяют. Препараты ядов (например, Фармалген и Веномил) — это лиофилизированные белки. Перед применением их разводят физиологическим раствором, содержащим 0,03% альбумина и 0,4% фенола. Такой раствор способствует длительному сохранению активности яда, препятствуя его оседанию на стенках стеклянных сосудов. Необходимо строго соблюдать условия хранения лиофилизированных препаратов, растворителя и приготовленных растворов, указанные в инструкции изготовителя. Приготовленные растворы нельзя замораживать. Перед использованием препарата следует проверить срок годности.
б. Кожные пробы с ядами насекомых проводят при наличии в анамнезе указаний на системные аллергические реакции на ужаление. Сначала на внутренней стороне предплечья проводят скарификационную пробу. Концентрация яда при этом должна составлять 1,0 мкг/мл. Необходимо соблюдать правила асептики, а также использовать для введения разных ядов разные инструменты.
в. Отрицательным контролем служит скарификационная или внутрикожная проба с растворителем, положительным — раствор гистамина: 0,1% — для скарификационной и 0,01% — для внутрикожной проб.
г. При положительном результате скарификационных проб внутрикожные пробы начинают с введения препарата в концентрации 0,0001 мкг/мл.
д. При отрицательном результате скарификационных проб внутрикожные пробы начинают с введения препарата в концентрации 0,001 мкг/мл. Вводят 0,05 мл раствора внутрикожно, результат оценивают через 15 мин. Если реакция отрицательна, концентрацию препарата последовательно увеличивают в 10 раз (0,01—0,1—1,0 мкг/мл) до получения положительной реакции или достижения максимальной концентрации — 1,0 мкг/мл.
е. Результат кожной пробы оценивают по размеру волдыря и зоны гиперемии. Обязательно обращают внимание на форму волдыря. В табл. 12.2 приведены рекомендации по оценке результатов проб с использованием препаратов Фармалген и Веномил. Реакция «+» и выше свидетельствует о повышенной чувствительности к данному яду. Реакция на препарат должна быть более выраженной, чем на растворитель.
3. Кожные пробы с экстрактами насекомых малоинформативны и почти не используются. Экстракты насекомых применяются только для диагностики повышенной чувствительности к яду жалоносных муравьев, поскольку очищенный препарат их яда пока не производится.
В. Определение специфических IgE. Специфические IgE обнаруживаются в сыворотке больных, перенесших как анафилактическую, так и выраженную местную реакцию на укус или ужаление. Для их выявления используют РАСТ. Присутствие специфических IgE повышает риск анафилактических реакций при последующих укусах или ужалениях. Основное преимущество РАСТ — отсутствие риска аллергических реакций во время обследования. Определение специфических IgE позволяет уточнить диагноз, если при наличии системных реакций в анамнезе результаты кожных проб сомнительны. К недостаткам РАСТ, которые не позволяют использовать его для массовых исследований, относятся высокая стоимость, длительность проведения, частые отрицательные результаты при положительных результатах кожных проб (15—20%).
Г. Реакция высвобождения гистамина тучными клетками у больных, перенесших анафилактическую реакцию, положительна. Этот метод исследования также может быть использован при сомнительных результатах кожных проб, хотя обычно его используют только в научных исследованиях. Применение в диагностических целях ограничено тем, что в 15% случаев лейкоциты больных с аллергией к ядам насекомых не высвобождают гистамин даже при их стимуляции антителами к IgE.
III. Лечение
А. Неотложная помощь при системных реакциях
1. Неотложная помощь при анафилактических реакциях на яды насекомых такая же, как при других анафилактических реакциях (см. гл. 11, п. V).
2. При местных реакциях показана тщательная дезинфекция и охлаждение раны. Если в ране осталось жало пчелы, его удаляют лезвием бритвы или пинцетом. Во время удаления жала следует избегать надавливания, поскольку оно способствует распространению яда.
а. При вторичной инфекции назначают антимикробные средства.
б. Дифенгидрамин уменьшает зуд и жжение. Рекомендуемая доза для взрослых — 25—50 мг внутрь каждые 6 ч (не более 400 мг/сут).
в. Мази и кремы с кортикостероидами уменьшают местную реакцию.
Б. Профилактика
1. Больных с системными или выраженными местными реакциями на яд насекомых в анамнезе предупреждают об опасности повторного ужаления и рассказывают, как его избежать (см. табл. 12.3).
2. Больные с анафилактическими реакциями в анамнезе должны иметь при себе и уметь использовать набор для неотложной помощи. Если больной не прошел курс десенсибилизации и у него отсутствуют сердечно-сосудистые заболевания, сразу после ужаления он должен ввести себе адреналин. Больные, прошедшие курс десенсибилизации, должны вводить себе адреналин только при развитии реакции. В состав набора для неотложной помощи входят: 1) стерильный шприц с раствором адреналина 1:1000, содержащий 2 дозы препарата по 0,3 мл (0,01 мл/кг для детей) для п/к инъекции, 2) H1-блокатор в таблетках, например хлорфенамин, 3) 2 салфетки со спиртом, 4) жгут. Больным, которые боятся делать себе инъекцию обычным шприцем, а также подросткам лучше использовать автоинъекторы с адреналином, например ЭпиПэн (Сентэ Лэборэтрис). ЭпиПэн содержит 0,3 мг адреналина, для детей выпускается автоинъектор, содержащий 0,15 мг адреналина.
а. Необходимо регулярно проверять срок хранения наборов и менять их по мере необходимости.
б. Больные с анафилактическими реакциями в анамнезе должны иметь при себе опознавательные жетоны или браслеты.
3. Десенсибилизация
а. Показания. Основной способ лечения аллергии к ядам перепончатокрылых — десенсибилизация. В настоящее время выпускаются препараты ядов пчелы медоносной и разных видов ос. В неконтролируемых исследованиях показано, что при аллергии к яду жалоносных муравьев эффективна десенсибилизация экстрактами этих насекомых, однако эти данные пока не подтверждены. Назначая десенсибилизацию, придерживаются следующих правил.
1) Абсолютные показания к десенсибилизации — тяжелые анафилактические и отсроченные системные реакции на ужаления в анамнезе при положительных результатах кожных проб, а также выявление в сыворотке IgE, специфических к ядам насекомых, независимо от возраста.
2) Относительные показания к десенсибилизации — легкие анафилактические реакции (эритема, крапивница) в анамнезе при положительных кожных пробах у взрослых. В этом случае учитывают риск повторного ужаления и индивидуальную чувствительность к яду.
3) Десенсибилизацию обычно не проводят: 1) при легких анафилактических реакциях (эритема, крапивница) в анамнезе у детей; 2) при системных аллергических реакциях в анамнезе и отрицательных результатах кожных проб; 3) при выраженных местных реакциях в анамнезе независимо от результатов кожных проб; 4) при положительных результатах кожных проб в отсутствие реакций на укусы или ужаления в анамнезе.
4) Если больному ранее была проведена десенсибилизация экстрактами насекомых, перед десенсибилизацией препаратами ядов проводят аллергологическое исследование.
5) Беременным десенсибилизацию проводят с осторожностью, особенно если ее начинают во время беременности.
б. Противопоказания. Абсолютное противопоказание к десенсибилизации препаратами ядов насекомых — нарушение гемостаза, относительное — нарушения иммунитета.
в. Схема десенсибилизации. Необходимо тщательно следовать рекомендациям по разведению, подбору доз, сроку хранения препаратов и мерам предосторожности. Препарат яда вводят внутрикожно, постепенно увеличивая дозу до поддерживающей — 100 мкг. Инъекции делают 1 раз в неделю. Поддерживающей дозы обычно достигают через 9—15 нед (при десенсибилизации другими аллергенами этот срок больше). По достижении поддерживающей дозы сразу или постепенно увеличивают интервалы между инъекциями (до 1 раза в месяц). Анафилактические или выраженные местные реакции при данной схеме десенсибилизации развиваются редко. При их возникновении дозу препарата увеличивают более медленно. Иногда курс десенсибилизации продолжается до 1 года. В табл. 12.4 представлена схема десенсибилизации препаратом Фармалген, а в табл. 12.5 — препаратом Веномил. Если необходима десенсибилизация к ядам насекомых разных семейств, ее можно проводить одновременно. Однако все препараты ядов вводят разными шприцами. Если у больного наблюдается аллергия к ядам Dolichovespula maculata, Dolichovespula arenaria и Vespula spp., можно использовать комбинированный препарат. Схема десенсибилизации в этом случае подбирается индивидуально. При высокой чувствительности к яду (положительный результат кожной пробы при концентрации яда не более 0,001 мкг/мл или развитие системной реакции при введении яда в любых концентрациях) начальную дозу яда и скорость ее увеличения снижают. Некоторые авторы рекомендуют после 12 мес лечения вводить препарат реже: не 1 раз в месяц, а 1 раз в 6—8 нед. Экспериментальная схема десенсибилизации, при которой дозу препарата яда увеличивают до поддерживающей в течение 2—3 сут, сопровождается большим количеством анафилактических и выраженных местных реакций. В связи с этим в настоящее время она почти не используется.
г. Осложнения десенсибилизации могут быть разными: от боли и отека в месте инъекции до анафилактического шока. Они наблюдаются довольно часто: местные реакции развиваются у половины больных, системные — у каждого шестого. У детей осложнения десенсибилизации наблюдаются реже, чем у взрослых. Отсроченные реакции при десенсибилизации развиваются обычно в течение 48 ч после инъекции. Из-за высокого риска тяжелых анафилактических реакций десенсибилизацию должен проводить врач, имеющий навыки лечения анафилактического шока (см. гл. 11, п. V).
д. Продолжительность курса десенсибилизации индивидуальна. У 90—95% больных после достижения поддерживающей дозы препарата аллергические реакции на повторное ужаление не развиваются. Кожные пробы при этом становятся отрицательными лишь у 5—45% больных. Считается, что через 3—5 лет независимо от результатов кожных проб и наличия в сыворотке специфических IgG и IgE десенсибилизацию можно прекратить. Если результаты кожных проб становятся отрицательными, десенсибилизацию прекращают раньше. По мнению некоторых авторов, десенсибилизацию следует продолжать не менее 5 лет в следующих случаях: 1) если больной перенес анафилактический шок до десенсибилизации; 2) если больной перенес анафилактическую реакцию во время десенсибилизации; 3) если у больного аллергия к яду пчел. Решение о прекращении десенсибилизации принимают, учитывая не только медицинские показания, но и материальное положение больного, стоимость лечения и др.
е. При проведении десенсибилизации некоторые авторы рекомендуют определять концентрацию IgG к антигенам яда (см. гл. 20, п. VII). Показано, что при ее увеличении снижается сенсибилизация к яду. Пороговая концентрация специфических IgG устанавливается каждой лабораторией произвольно. Так, в Лаборатории дерматологии, аллергологии и клинической иммунологии Университета Джона Хопкинса она составляет 3,0 мкг/мл. По мнению других авторов, практическая значимость определения концентрации специфических IgG сомнительна, поскольку клинические проявления реакции на яд зависят не только от иммунологических, но и от физиологических, психологических и биохимических факторов.
IV. Укусы насекомых. Выше описывались в основном реакции на ужаления, в этом же разделе пойдет речь об укусах насекомых. Укусы насекомых, например слепней, часто вызывают местные аллергические реакции. Анафилактические реакции после укусов насекомых наблюдаются редко. Укусы блох, москитов и мух можно предотвратить, избегая контакта с этими насекомыми и используя репелленты. Эффективность диеты и витаминов группы В не доказана. Данные о том, что десенсибилизация экстрактами насекомых снижает риск аллергических реакций, также не подтверждены. Аллергические реакции часто развиваются при укусах триатомовых клопов — Triatoma protracta и Triatoma rubida. Кусают они, как правило, в открытые части тела (руки, лицо), под утро, когда человек спит. Триатомовые клопы встречаются в областях с теплым климатом, особенно в юго-восточной и юго-западной части США, штате Техас и странах Мексиканского залива. Переносчиками служат грызуны. Эритема и крапивница, возникающие в месте укуса, сохраняются в течение нескольких суток. Анафилактические реакции редки и развиваются обычно при повторных укусах, могут быть тяжелыми. В слюне клопов обнаружены видоспецифичные антигены. В сыворотке больных, сенсибилизированных к этим насекомым, обнаружены IgE к белку их слюнных желез. Лечение в большинстве случаев сводится к устранению местных и профилактике анафилактических реакций (как при аллергии к ядам жалящих насекомых). Иногда эффективна десенсибилизация с использованием экстрактов слюнных желез триатомовых клопов.
Литература
1. Muller U., Berchtold E., Helbling A. Honeybee venom allergy: Results of a sting challenge 1 year after stopping successful venom immunotherapy in 86 patients. J. Allergy Clin. Immunol. 87:702, 1991.
2. Reisman R. E. Insect sting anaphylaxis. Immunol. Allergy Clin. North Am. 12:535, 1992.
3. Reisman R. E. Stinging insect allergy. Med. Clin. North Am. 76:883, 1992.
4. Yunginger J. W. Insect allergy. In: E. Middleton, Jr., C. E. Reed, E. F. Ellis, N. F. Adkinson, Jr., J. W. Yunginger, W. W. Busse (eds.), Allergy: Principles and Practice (4th ed.). St. Louis: Mosby, 1993. Pp. 1511—1521.
