Глава 7. Бронхиальная астма
Г. Лолор-младший, Д. Тэшкин
ПРОДОЛЖЕНИЕ.
часть 3
Б. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы в межприступный период
1. ХОЗЛ. Хронический бронхит и эмфизема легких обычно наблюдаются у курильщиков, начинаются в среднем возрасте, характеризуются постоянным кашлем и одышкой при физической нагрузке. Бронходилататоры при этих заболеваниях, как правило, неэффективны. Следует учитывать, что хронический бронхит и эмфизема легких могут быть осложнениями бронхиальной астмы. В этих случаях требуются исследование функции внешнего дыхания и рентгенография грудной клетки.
2. Аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит (см. гл. 8, пп. I-II).
3. Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом, гипертрофированными небными миндалинами, аденоидами, реже диафрагмой гортани, трахеомаляцией, опухолью или сосудистым кольцом трахеи, проявляется периодической или постоянной одышкой и стридором.
4. Карциноидный синдром. В анамнезе возможны приступы одышки, подобные приступам бронхиальной астмы. Диагноз ставят на основании анамнеза (периодические приливы и понос) и лабораторных исследований (повышение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче).
5. Муковисцидоз встречается у детей. Характерны длительный кашель, свистящее дыхание, частые пневмонии, синдром нарушенного всасывания, хроническая диарея, зловонный стул, задержка развития. Диагноз подтверждается, если концентрация хлора в поте превышает 60 мэкв/л.
6. Дефицит альфа1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна прогрессирующая эмфизема легких. Начинается обычно в молодом возрасте. Заболевание развивается как у гомозигот, так и у гетерозигот. Диагноз ставят на основании определения активности и фенотипа альфа1-антитрипсина.
7. Заболевания, проявляющиеся длительным кашлем, - желудочно-пищеводный рефлюкс, стекание секрета по задней стенке глотки при хронических синуситах и круглогодичном аллергическом рините, применение ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что длительный кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, нарушения функции внешнего дыхания при этом могут отсутствовать.
V. Лечение
А. Немедикаментозное лечение дополняет медикаментозное при лечении приступов бронхиальной астмы и применяется для их профилактики.
1. Обучение больного. Больному рассказывают о его заболевании, объясняют необходимость тщательно выполнять все предписания врача, обучают правильно вести себя во время приступов. Обучающую литературу предоставляют Американское пульмонологическое общество, Национальный институт аллергии и инфекционных болезней, Национальный институт сердца, легких и крови, Американский фонд бронхиальной астмы и аллергии, Общество матерей больных бронхиальной астмой и другие общественные и государственные организации. С участием больного и членов его семьи разрабатывают примерный план лечения.
2. Устранение факторов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, - наиболее важное профилактическое мероприятие. Выясняют привычки и увлечения больного, особенности его питания, климатические, производственные и бытовые условия. Уточняют, какие инфекции он перенес, с какими аллергенами контактирует и какие лекарственные средства принимает (см. гл. 2, п. II.А). Решение о перемене места жительства или смене профессии принимается лишь в том случае, когда избежать контакта с вредными факторами не удается.
3. Десенсибилизация эффективна при экзогенной бронхиальной астме (см. гл. 4, п. XIV-XXIII). Аллергены выявляют с помощью кожных и провокационных проб, а также определения специфических IgE. Десенсибилизация не исключает необходимости устранения контакта с аллергеном.
4. Методы релаксации. Умение расслабиться и успокоиться, особенно в начале или разгаре приступа бронхиальной астмы, помогает снизить его тяжесть и предотвратить дальнейшее развитие. Поскольку паника, возникающая во время приступа, приводит к повышению частоты дыхания и усугубляет бронхоспазм, больных учат управлять своим дыханием. Методам релаксации обучают в межприступный период.
а. Для облегчения дыхания во время приступа рекомендуется: 1) принять удобную позу и расслабиться, 2) дышать медленно и глубоко, 3) положить руку на верхнюю часть живота для контроля за движением диафрагмы во время дыхания, 4) вдыхать через нос (при этом должен приподниматься живот), а выдыхать медленно, через сжатые губы (как при задувании свечи), расслабляя мышцы живота.
б. Ниже приведено описание поз, которые помогают расслабиться и поддерживать брюшное дыхание. Больной должен сам выбрать наиболее удобную для него.
1) Сидя на стуле
а) Наклониться вперед, держа локти на коленях.
б) Наклониться над столом и положить плечи, предплечья и голову на подушку, лежащую на столе. При длительном затруднении дыхания больной может спать в таком положении.
2) Стоя
а) Встать лицом к стене на расстоянии 30-45 см от нее, опереться о стену предплечьями. Положить голову на предплечья и поставить одну ногу вперед. Эта поза способствует расслаблению мышц живота.
б) Прислониться спиной к стене, поставив стопы на расстоянии 30 см от нее.
в. Для уменьшения тревожности и облегчения дыхания также рекомендуют медитацию, аутотренинг, методы биологической обратной связи. Выясняют, какие факторы вызывают приступ, и объясняют больному, как можно избегать их. При эмоциональных расстройствах рекомендуется консультация психиатра или психолога.
5. Обильное питье предупреждает дегидратацию, снижает вязкость слизи и улучшает отхождение мокроты. Больным рекомендуют обильное питье не только во время приступа, но и в межприступный период. Тяжелые приступы бронхиальной астмы и астматический статус сопровождаются дегидратацией, поскольку снижается потребление жидкости и возрастают ее потери, обусловленные гипервентиляцией, потоотделением и рвотой. В связи с этим неотъемлемым компонентом лечения этих состояний служит инфузионная терапия. Объем и скорость введения жидкости зависят от степени дегидратации. Следует помнить о возможности развития отека легких во время инфузионной терапии.
6. Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты во время приступов бронхиальной астмы, осложненной ателектазами и пневмонией. Эти процедуры также показаны при длительном течении бронхиальной астмы, когда выделяется большое количество очень густой мокроты. Постуральный дренаж и массаж обычно хорошо переносятся, улучшение наступает через 30 мин. Усиление одышки отмечается только при тяжелых приступах бронхиальной астмы, в этом случае процедуру прекращают. Постуральный дренаж лучше всего проводить утром после сна, при необходимости его можно повторять 2-3 раза в сутки. Перед процедурой назначают ингаляцию бронходилататора.
а. Больного укладывают в таком положении, которое обеспечивает отток слизи под действием силы тяжести. В течение 1-2 мин сложенными чашей руками поколачивают по грудной клетке над дренируемым участком легкого. Больного просят дышать медленно и глубоко. Положение тела выбирают индивидуально, выявляя участки скопления слизи при физикальном исследовании и рентгенографии грудной клетки.
б. Противопоказания - кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.
7. Ингаляции кислорода показаны при выраженной гипоксемии.
а. Кислород должен быть хорошо увлажнен. Его подают через носовые канюли, лицевую маску или маску Вентури. Дети младшего возраста плохо переносят маску и канюли, поэтому ингаляции кислорода им обычно проводят в кислородной палатке.
б. Кислород подают с низкой скоростью, обычно 2-4 л/мин, поддерживая paO2 в пределах 70-100 мм рт. ст. При гиперкапнии ингаляция кислорода может усилить гиповентиляцию. Это осложнение обычно наблюдается у больных ХОЗЛ.
Б. Медикаментозное лечение
1. Бронходилататоры
а. Адреностимуляторы (см. гл. 4, п. VII). Стимуляция альфа-адренорецепторов вызывает сужение сосудов, сокращение матки, расслабление гладких мышц кишечника, сокращение мочеточников, сфинктеров кишечника и капсулы селезенки, расширение зрачков. Стимуляция бета1-адренорецепторов вызывает увеличение ЧСС и силы сердечных сокращений, расширение коронарных артерий, расслабление гладких мышц кишечника, активацию липолиза. Стимуляция бета2-адренорецепторов приводит к расслаблению гладких мышц бронхов и матки, тремору, активации гликогенолиза в печени и гликолиза в мышцах.
1) При бронхиальной астме эффективны селективные бета2-адреностимуляторы. Эти препараты выпускаются в форме растворов для инъекций и ингаляций, а также в форме таблеток для приема внутрь. Бета2-адреностимуляторы применяются как при приступах бронхиальной астмы, так и в межприступный период. При сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при аритмиях, бета-адреностимуляторы назначают с осторожностью. При длительном применении бета-адреностимуляторов их эффективность может снижаться, что, видимо, связано с уменьшением количества бета-адренорецепторов. Скорость снижения чувствительности гладких мышц бронхов к адреностимуляторам не установлена.
2) Бета-адреностимуляторы обычно применяют в виде дозированных аэрозолей: во время приступа - по 2 вдоха каждые 3-4 ч, в межприступный период - 3-4 раза в сутки. Ингаляторы можно снабдить приспособлениями, облегчающими их использование, например буферной насадкой или насадкой с клапаном. Во время приступов ингаляции можно делать чаще, однако для этого необходима консультация врача.
3) Если при приступе бронхиальной астмы неэффективны бета-адреностимуляторы в виде таблеток или дозированных аэрозолей, проводят ингаляцию с помощью распылителя ингаляционных растворов. Иногда вместо этого применяют ИВЛ с пассивным выдохом. Максимальное давление на вдохе при этом не должно превышать 15-20 мм рт. ст. Этот способ лечения не имеет преимуществ перед ингаляционным применением бета-адреностимуляторов, среди его недостатков следует отметить высокую стоимость и риск пневмоторакса. Ингаляцию бета-адреностимуляторов с помощью распылителя применяют вместо п/к введения адреналина или тербуталина или в сочетании с одним из этих препаратов на начальном этапе лечения приступа бронхиальной астмы. Кроме того, применение распылителя ингаляционных растворов эффективно при длительных приступах, а также в межприступный период - в комбинации с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем. Ниже приведены рекомендуемые дозы бета-адреностимуляторов, применяемых в виде ингаляций с помощью распылителя (все препараты разводятся в 2-3 мл физиологического раствора): сальбутамол - 2,5 мг (0,5 мл 0,5% раствора), орципреналин - 15 мг (0,3 мл 5% раствора), битолтерол - 2,5 мг (1,25 мл 0,2% раствора), изоэтарин - 5 мг (0,5 мл 1% раствора). Сальбутамол и орципреналин выпускаются во флаконах, содержащих 1 дозу препарата в физиологическом растворе. Ингаляции обычно продолжаются 5-10 мин, больному объясняют, что он должен медленно и глубоко дышать и слегка задерживать дыхание после каждого вдоха. Оборудование для ингаляций должно быть чистым и исправным.
4) Часто пользоваться распылителями не рекомендуется, их применяют только в тех случаях, когда дозированные аэрозоли неэффективны или больной не может пользоваться ингалятором-дозатором. ИВЛ с пассивным выдохом противопоказана при пневмотораксе. Если в анамнезе есть указания на пневмоторакс, ИВЛ следует проводить с осторожностью.
5) Бета-адреностимуляторы, применяемые при бронхиальной астме
а) Адреналин обладает альфа- и бета-адренергической активностью. Его применяют для оказания неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы, особенно если неэффективны препараты для приема внутрь. Назначают 0,2-0,5 мл (детям - 0,01 мл/кг) раствора адреналина 1:1000 п/к. Эффект обычно наступает в течение 15 мин. При необходимости адреналин вводят повторно каждые 20 мин. Отсутствие эффекта после третьей инъекции адреналина свидетельствует о высоком риске астматического статуса. Побочные действия - тахикардия, тошнота, рвота, головная боль, артериальная гипертония, боль за грудиной, раздражительность, тремор, головокружение. У пожилых, особенно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, адреналин применяют с осторожностью.
При введении адреналина в виде водной суспензии 1:200 его действие проявляется немедленно и сохраняется в течение 6-8 ч. Суспензию вводят в дозе 0,1-0,3 мл (детям - 0,005 мл/кг) п/к. При приступе бронхиальной астмы для оценки обратимости бронхоспазма рекомендуется сначала вводить раствор адреналина 1:1000, а через 20-30 мин - суспензию адреналина. Суспензию можно вводить в той же дозе каждые 8 ч. Побочные действия те же, что при применении раствора адреналина.
б) Эфедрин - природное соединение, по действию сходно с адреналином. Применяется внутрь в виде растворов или таблеток, часто в комбинации с метилксантинами. Эфедрин обладает менее выраженным бронходилатирующим действием, чем адреналин, однако эффективен при приеме внутрь. Препарат назначают в дозе 25-50 мг каждые 4-6 ч (детям - 3 мг/кг/сут в 4-6 приемов). По побочным действиям эфедрин сходен с адреналином, к наиболее серьезным относятся раздражительность, нарушения сна и тахикардия, особенно у детей. Из-за этого вместо эфедрина в настоящее время назначают селективные бета2-адреностимуляторы.
в) Этилнорэпинефрин - эффективный бронходилататор. По побочным действиям сходен с адреналином. Это препарат короткого действия, выпускается в виде раствора для инъекций. Этилнорэпинефрин назначают в дозе 0,6-2,0 мг (детям - 0,04 мг/кг) п/к или в/м. Инъекции можно повторять каждые 20 мин.
г) Изопреналин - бета1- и бета2-адреностимулятор, эффективный бронходилататор. К основным побочным эффектам относятся усиление ЧСС и силы сердечных сокращений, аритмии, сосудорасширяющее действие. Изопреналин малоэффективен при приеме внутрь. Его применяют в виде раствора 1:100 или 1:200 для ингаляций с помощью распылителя или ингалятора-дозатора. Ингаляция изопреналина вызывает быстрое - в течение нескольких секунд или минут - расширение бронхов, эффект сохраняется 1-2 ч. Слишком частое применение препарата при тяжелых приступах бронхиальной астмы может приводить к снижению его эффективности и увеличению риска побочных действий. При тяжелых приступах, сопровождающихся гипоксемией, изопреналин применяют с осторожностью, поскольку он, расширяя сосуды легких, еще больше нарушает соотношение между перфузией и вентиляцией. Больным объясняют, что злоупотребление ингаляционными адреностимуляторами недопустимо. На сегодняшний день при бронхиальной астме вместо изопреналина все чаще применяют препараты с более длительным действием на бета2-адренорецепторы.
д) Изоэтарин - производное изопреналина, действует преимущественно на бета2-адренорецепторы и поэтому обладает менее выраженными побочными действиями. Длительность действия изоэтарина незначительно превышает длительность действия изопреналина и составляет 2-3 ч. Изоэтарин обычно применяют в виде ингаляций с помощью распылителя или ингалятора-дозатора. При применении в виде дозированного аэрозоля препарат назначают по 1-2 вдоха (0,34-0,68 мг) каждые 4 ч.
е) Орципреналин по строению близок к изопреналину, однако метаболизируется более медленно и поэтому обладает более длительным действием (до 5 ч). Орципреналин выпускается в виде таблеток по 10 и 20 мг (назначают по 10-20 мг каждые 4-6 ч), дозированного аэрозоля, 0,65 мг/вдох (назначают по 1-3 вдоха каждые 4-6 ч), 5% раствора для ингаляций (0,2-0,3 мл разводят в 2,5 мл воды или физиологического раствора, ингаляции повторяют каждые 4-6 ч). Хотя орципреналин менее активен, чем изопреналин, он обладает более длительным действием и его можно принимать внутрь. Наиболее частые побочные действия - раздражительность, тремор и тахикардия.
ж) Тербуталин сходен с орципреналином, однако в отличие от него, является селективным бета2-адреностимулятором и обладает более длительным действием. Тербуталин назначают внутрь по 2,5-5,0 мг каждые 8 ч, п/к по 0,25 мг или в виде дозированного аэрозоля по 1-2 вдоха (0,4 мг) каждые 4-6 ч. Выраженность и длительность бронходилатирующего действия при п/к введении тербуталина такие же, как при п/к введении адреналина. Однако тербуталин не имеет преимуществ перед адреналином для лечения приступов бронхиальной астмы, поскольку обладает такими же побочными действиями. При приеме тербуталина внутрь эффект наступает через 15-30 мин и длится 6-8 ч. Тербуталин не рекомендуется назначать детям младше 12 лет. Побочные действия - тахикардия и раздражительность. Примерно у 50% больных отмечается тремор. При регулярном применении препарата это побочное действие обычно исчезает.
з) Сальбутамол является селективным бета2-адреностимулятором, длительность действия такая же, как у тербуталина. Для приема внутрь выпускают препарат короткого действия в виде таблеток по 2 и 4 мг (назначают по 2-4 мг каждые 6-8 ч), таблеток длительного действия по 4 и 8 мг (назначают по 4-8 мг каждые 12 ч, максимальная доза 32 мг/сут) и сироп, содержащий 2 мг препарата в 5 мл. Сироп сальбутамола назначают взрослым и детям старше 14 лет по 5-10 мл 3-4 раза в сутки, детям 6-14 лет - 5 мл 3-4 раза в сутки, детям 2-6 лет - по 0,25 мл/кг 3 раза в сутки, разовая доза не должна превышать 5 мл. Для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы назначают таблетки длительного действия. Сальбутамол также можно применять в виде дозированного аэрозоля - по 2 вдоха (180 мкг) каждые 4-6 ч - и порошка - по 200 мкг (1 капсула) каждые 4-6 ч с помощью распылителя порошков для ингаляций. Используется также 0,5% раствор для ингаляций - по 5 мл (2,5 мг) каждые 4-6 ч. Побочные действия такие же, как у тербуталина, наиболее выраженное из них - тремор.
и) Битолтерол - селективный бета2-адреностимулятор, обладает длительным действием. Применяют в виде дозированного аэрозоля по 1-3 вдоха (0,37-1,11 мг) каждые 8 ч и в виде раствора для ингаляций (см. гл. 7, п. V.Б.1.а.3).
к) Пирбутерол - селективный бета2-адреностимулятор, по структуре и действию сходный с сальбутамолом. Взрослым и детям старше 12 лет его назначают в виде дозированного аэрозоля - по 2 вдоха (400 мкг) каждые 4-6 ч. Выпускаются также ингаляторы-дозаторы, подающие пирбутерол только на вдохе. Эти ингаляторы рекомендуют больным, которые не могут пользоваться обычными ингаляторами-дозаторами.
л) Сальметерол более выраженно и избирательно действует на бета2-адренорецепторы, чем другие бета2-адреностимуляторы. Действие проявляется через 15 мин и становится максимальным не ранее чем через 3 ч после применения, что делает сальметерол непригодным для лечения приступов бронхиальной астмы. Однако большая продолжительность действия (около 12 ч) позволяет применять этот препарат для профилактики приступов бронхиальной астмы физического усилия и ночных приступов бронхиальной астмы. К преимуществам сальметерола относится и то, что его применяют 2 раза в сутки. Сальметерол выпускается в виде дозированного аэрозоля (21 мкг/вдох). Обычно его назначают по 2 вдоха каждые 12 ч. Сальметерол применяют у детей старше 12 лет и взрослых. Его не используют, если эффективны ингаляционные бета2-адреностимуляторы короткого действия. При бронхиальной астме физического усилия сальметерол назначают за 30-60 мин до физической нагрузки. При развитии бронхоспазма на фоне применения сальметерола не следует увеличивать частоту ингаляций. В этом случае дополнительно назначают бета2-адреностимулятор короткого действия.
м) Фенотерол и прокатерол - селективные бета2-адреностимуляторы, сходные по действию с тербуталином, сальбутамолом и битолтеролом. По сравнению с прокатеролом фенотерол обладает менее избирательным действием на бета2-адренорецепторы, поэтому чаще вызывает тахикардию. Увеличение летальности бронхиальной астмы, наблюдавшееся в 70-х гг. в Новой Зеландии, было обусловлено широким применением фенотерола. Прокатерол выпускается в виде таблеток длительного действия. В США фенотерол и прокатерол не производятся.
б. Метилксантины. Расширение бронхов под действием метилксантинов обусловлено, по-видимому, блокадой аденозиновых рецепторов и снижением концентрации кальция в цитоплазме. Метилксантины не связываются с адренорецепторами, поэтому усиливают действие адреностимуляторов.
1) Теофиллин - основной препарат группы метилксантинов, бронходилататор. Эффективность и побочное действие теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке. Терапевтическая концентрация в сыворотке, вызывающая минимальные побочные эффекты, составляет 8-15 мкг/мл. При концентрации теофиллина в сыворотке выше 15 мкг/мл риск побочных эффектов значительно возрастает.
а) Побочные действия - тошнота, рвота, понос, головная боль, частое мочеиспускание, раздражительность. Реже отмечаются бессонница, психические расстройства, нарушение внимания.
б) Побочные действия теофиллина обычно наблюдаются при концентрации препарата в сыворотке, превышающей 15-20 мкг/мл. Концентрация теофиллина в сыворотке индивидуальна и зависит от скорости его метаболизма в печени. У детей клиренс теофиллина составляет 0,6-2,2 мл/кг/мин, у взрослых - 0,37-1,57 мл/кг/мин. Он значительно снижается при печеночной и сердечной недостаточности. При употреблении марихуаны и курении клиренс теофиллина повышается. При подборе дозы теофиллина необходимо учитывать факторы, влияющие на его клиренс, эффективность, побочные действия и концентрацию в сыворотке. Для выбора режима применения препаратов теофиллина длительного действия определяют максимальную и минимальную концентрацию теофиллина в сыворотке. При низкой скорости метаболизма теофиллин назначают 1 раз в сутки.
в) При подборе дозы теофиллина часто ориентируются на появление первых признаков передозировки - тошноты и неприятных ощущений в животе. Однако поскольку у некоторых больных первыми признаками передозировки могут быть аритмии, судороги и кома, при подборе дозы теофиллина все же лучше ориентироваться на концентрацию препарата в сыворотке. В большинстве лабораторий ее определяют с помощью спектрофотометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии и твердофазного ИФА. Готовые наборы, в состав которых входят моноклональные антитела к теофиллину, позволяют быстро и точно определить концентрацию теофиллина в сыворотке. Исследование с помощью этих наборов можно проводить в амбулаторных условиях. Концентрацию теофиллина определяют не только в сыворотке, но и в слюне. Концентрация теофиллина в слюне обычно пропорциональна концентрации в сыворотке, однако соотношение между ними индивидуально и меняется в течение суток.
г) Пути введения. Теофиллин назначают внутрь, ректально и в/в. При приеме препарата внутрь в виде водного или водно-спиртового раствора и таблеток, не покрытых оболочкой, он быстро и полностью всасывается в кишечнике. Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 30-60 мин. Высокодисперсный теофиллин всасывается еще быстрее. При приеме таблеток или капсул длительного действия максимальная концентрация в сыворотке обычно достигается через 4-6 ч, поэтому эти формы лучше назначать при продолжительном лечении теофиллином. Теофиллин в виде ректальных свечей всасывается медленно и неполно, количество всосавшегося препарата непостоянно. Всасывание теофиллина в виде раствора для ректального введения более предсказуемо. Вводить теофиллин ректально, особенно в свечах, не рекомендуется, исключение составляют случаи непереносимости препарата при приеме внутрь. Теофиллин выпускается также в виде раствора для в/в введения (в 5% растворе глюкозы).
В большинстве случаев начальная доза теофиллина для взрослых составляет: при назначении таблеток короткого действия - 150-200 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия - 100-200 мг каждые 12 ч. При выборе начальной дозы следует учитывать факторы, влияющие на клиренс теофиллина. Поддерживающая доза для взрослых обычно составляет: при назначении таблеток короткого действия - 100-400 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия - 200-500 мг каждые 12 ч. Препараты с продолжительностью действия 24 ч назначают по 200-1000 мг 1 раз в сутки. При высоком клиренсе суточную дозу делят на 2 части, препарат принимают каждые 12 ч. Препараты длительного действия различаются по биодоступности. На всасывание некоторых препаратов теофиллина влияет прием пищи и одновременный прием антацидных средств, поэтому при смене препарата теофиллина определяют его концентрацию в сыворотке. Начальная доза теофиллина для детей обычно составляет 12-14 мг/кг/сут внутрь (см. гл. 4, п. VIII.Г.1). При необходимости ее можно увеличивать до 24 мг/кг/сут и более. Препараты короткого действия назначают каждые 6 ч, препараты длительного действия - каждые 8-12 ч. При высоком клиренсе теофиллина препараты короткого действия приходится назначать каждые 4 ч, препараты длительного действия - каждые 8-12 ч. Подбор дозы теофиллина иногда занимает несколько недель. В сложных случаях дозу меняют каждые 2-3 сут, концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 2 ч после приема препаратов короткого действия и через 5 ч после приема препаратов длительного действия. До тех пор пока концентрация теофиллина в сыворотке не достигнет постоянного значения (обычно через 3 сут после применения одной и той же дозы препарата), дозу теофиллина не меняют.
Ректально теофиллин назначают взрослым в дозе 250-500 мг каждые 8-12 ч, детям - 7 мг/кг каждые 12 ч. Поскольку всасывание теофиллина при ректальном введении непостоянно, обязательно контролируют его концентрацию в сыворотке. В/в вводят раствор теофиллина в концентрации 1,6 мг/мл (или раствор аминофиллина в концентрации 2 мг/мл). Препарат назначают в дозе 3-5 мг/кг каждые 6 ч или, что предпочтительнее, в виде длительных инфузий. Длительные инфузии проводят по следующей схеме: 1) сначала вводят насыщающую дозу препарата, которая составляет 5 мг/кг для больных, не принимавших теофиллин в последние 12-24 ч, и 2 мг/кг для больных, принимавших теофиллин в последние 12-24 ч; 2) после введения насыщающей дозы больным моложе 50 лет теофиллин вводят со скоростью 0,6-1,0 мг/кг/ч, больным старше 50 лет - со скоростью 0,4-0,6 мг/кг/ч, больным с печеночной и сердечной недостаточностью - со скоростью 0,1-0,4 мг/кг/ч.
