Глава 7. Бронхиальная астма
Г. Лолор-младший, Д. Тэшкин
ПРОДОЛЖЕНИЕ.
часть 5
8. Отхаркивающие средства. Назначение этих средств улучшает отделение мокроты. При дегидратации для разжижения мокроты показано введение жидкости.
а. Восстановление водного баланса способствует снижению вязкости слизи, разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Взрослым рекомендуется выпивать 3-4 л жидкости в сутки. В тяжелых случаях рекомендуются ингаляции 0,45% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин 3-4 раза в сутки с помощью распылителя ингаляционных растворов. Поскольку капли жидкости раздражают дыхательные пути и могут вызвать бронхоспазм, перед ингаляцией солевого раствора или во время нее следует применять ингаляционные бронходилататоры.
б. Ингаляции солевых растворов и бронходилататоров рекомендуется сочетать с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем грудной клетки. Если бронхоспазм усиливается, ингаляцию солевых растворов прекращают.
в. Эффективность других отхаркивающих средств зависит от водного баланса. Мнения о целесообразности их применения при бронхиальной астме противоречивы.
1) Гвайфенезин стимулирует секрецию слизи и снижает ее вязкость. Этот препарат редко оказывает побочные действия, входит в состав многих средств от кашля. Обычная доза - 200 мг (для детей - 100 мг) внутрь каждые 4-6 ч. Препараты длительного действия назначают по 600-1200 мг внутрь каждые 12 ч. При применении гвайфенезина рекомендуется пить больше жидкости. Эффективность препарата при бронхиальной астме незначительна, он не может заменить бронходилататоры.
2) Препараты йода также снижают вязкость мокроты. При их применении также рекомендуется пить много жидкости. Эффективность лечения зависит от дозы, препараты можно применять внутрь и в/в, однако в/в введение препаратов йода не имеет преимуществ перед их применением внутрь. Внутрь назначают насыщенный раствор йодида калия (10-15 капель разводят водой и принимают 3 раза в сутки) и йодированный глицерин (30-60 мг 3-4 раза в сутки). В/в вводят йодид натрия, 1-2 г/сут в 5% растворе глюкозы. Этот препарат применяют только у взрослых. По эффективности препараты йода близки к гвайфенезину. Применение препаратов йода ограничено из-за большого количества побочных эффектов. Они вызывают угри, особенно у подростков, паротит, тошноту, рвоту, потерю аппетита, боль в животе и понос. Многие больные отмечают металлический вкус во рту. Иногда наблюдаются гипотиреоз и увеличение щитовидной железы. Побочные эффекты при применении йодида калия возникают чаще, чем при применении йодированного глицерина. Из-за большого количества побочных эффектов препараты йода не рекомендуется применять постоянно, кормящим и беременным они противопоказаны. При приступах бронхиальной астмы препараты йода малоэффективны.
3) Ацетилцистеин снижает вязкость мокроты за счет расщепления мукопротеидов. Действие препарата дозозависимо. Обычная доза для взрослых и детей - 1-10 мл 20% раствора или 2-20 мл 10% раствора 1-4 раза в сутки в виде аэрозоля. Сразу после применения ацетилцистеина усиливается секреция слизи, поэтому после ингаляции больным рекомендуют тщательно откашливаться или проводят постуральный дренаж. Препарат раздражает дыхательные пути, а при повышенной реактивности бронхов может вызвать бронхоспазм. В связи с этим его применяют только в сочетании с бронходилататорами, например с 0,25-0,50 мл 1% раствора изоэтарина, 0,3 мл 5% раствора орципреналина или 0,5 мл 5% раствора сальбутамола. Если бронходилататоры не устраняют бронхоспазм, вызванный ацетилцистеином, препарат отменяют. Частое побочное действие - стоматит. Поскольку ацетилцистеин нередко вызывает бронхоспазм, его применяют лишь в тех случаях, когда вязкую, густую мокроту невозможно удалить иными методами.
9. H1-блокаторы при приступах бронхиальной астмы малоэффективны. Их применение оправдано только при сочетании бронхиальной астмы с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. При этом обязательно лечение бронходилататорами. Кетотифен - препарат, сходный по строению с ципрогептадином, обладает антигистаминным, противовоспалительным и бронходилатирующим действием. В США он не производится, однако широко применяется в Европе и Японии. Кетотифен назначают внутрь в дозе 1 мг 1-2 раза в сутки. Бронходилатирующим действием обладает и цетиризин - H1-блокатор из группы пиперазинов.
10. Антимикробные средства при бронхиальной астме применяются редко, поскольку она обычно осложняется вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.
а. Среди бактериальных инфекций, осложняющих бронхиальную астму, чаще всего встречаются синуситы, бронхит и пневмония. Возбудителями острого синусита обычно бывают Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Хронический синусит обычно вызывают анаэробные бактерии и Haemophilus influenzae. Лечение острых и хронических синуситов подробно описано в гл. 5, п. VII.Г. При остром бронхите в мазках мокроты, окрашенных по Граму, выявляется большое количество нейтрофилов (эозинофилов обычно мало) и микроорганизмов - чаще Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
б. В разных возрастных группах пневмонию вызывают разные возбудители. Так, у детей младше 5 лет заболевание чаще всего обусловлено вирусной инфекцией, в этих случаях антимикробные средства не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет обычно встречается вирусная и микоплазменная пневмония. При микоплазменной пневмонии назначают тетрациклин или эритромицин. Наиболее распространенный возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет - Streptococcus pneumoniae. В этом случае обычно эффективны пенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и ее посев.
VI. Принципы лечения. Основная цель лечения бронхиальной астмы - предупреждение приступов в течение как можно более длительного периода с помощью как можно меньшего количества лекарственных средств. Важнейшая роль в лечении бронхиальной астмы отводится обучению больных. Вместе с больным и его родственниками врач разрабатывает индивидуальный план лечения. Больному объясняют необходимость точного выполнения указаний врача. Профилактические мероприятия включают устранение факторов, вызывающих приступы, лечение сопутствующих аллергических и инфекционных заболеваний, а также медитацию, аутотренинг, методы релаксации и биологической обратной связи (см. гл. 7, п. V.А). Тактика лечения зависит от тяжести заболевания. Кроме того, ниже описано лечение бронхиальной астмы физического усилия, аспириновой и сульфитной бронхиальной астмы, а также бронхиальной астмы у беременных и при желудочно-пищеводном рефлюксе.
А. Лечение приступа бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы начинается внезапно или развивается постепенно во время обострения заболевания.
1. Больного успокаивают, просят его расслабиться, дышать медленно и глубоко. Рекомендуют обильное питье.
2. Если приступ возник на фоне отсутствия симптомов заболевания, эффективны дозированные аэрозоли бронходилататоров. Улучшение обычно наступает через несколько минут после 1-3 вдохов аэрозоля. Вместо ингаляций можно назначить бета2-адреностимуляторы короткого действия внутрь или препараты теофиллина - лучше в виде таблеток, содержащих высокодисперсный препарат, или раствора. Улучшение в этом случае обычно наблюдается через 30-60 мин.
3. Если бронхоспазм сохраняется или возникает вновь, а также если в анамнезе есть указания на длительные приступы, назначают поддерживающее лечение бета2-адреностимуляторами или теофиллином.
а. Лечение начинают с бета2-адреностимуляторов. Их назначают внутрь или ингаляционно. Дозу бета2-адреностимуляторов для приема внутрь подбирают в зависимости от эффективности и побочных действий. Для усиления бронходилатирующего действия бета2-адреностимуляторы назначают одновременно и внутрь, и ингаляционно. При плохой переносимости бета-адреностимуляторов вместо них назначают ипратропия бромид, 1-4 вдоха дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций 3-4 раза в сутки. Ипратропия бромид можно применять в комбинации с бета2-адреностимуляторами. Если ингаляционные бета2-адреностимуляторы или их комбинация с ипратропия бромидом неэффективны, назначают препараты теофиллина длительного (дозы приведены в гл. 7, п. V.Б.1) или короткого действия (дозы приведены в гл. 4, п. VIII.Г). При плохой переносимости препаратов теофиллина их дозу снижают и дополнительно назначают бета2-адреностимуляторы внутрь. Кроме того, при непереносимости какого-либо препарата теофиллина его можно заменить на другой. Если теофиллин переносится хорошо, каждые 2-3 сут его дозу увеличивают до достижения эффективной. При этом регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке.
б. Длительность лечения. Лечение проводят до тех пор, пока не наступит стабильное улучшение. После устранения бронхоспазма препараты в минимальных эффективных дозах назначают по крайней мере еще в течение 2-3 сут.
в. Противовоспалительные и противоаллергические средства. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме вместо бронходилататоров для приема внутрь с успехом применяются ингаляционные кортикостероиды (по 2-4 вдоха дозированного аэрозоля 2 раза в сутки) и кромолин (по 2 вдоха 4 раза в сутки). Ингаляционные бета2-адреностимуляторы при этом назначают по 2 вдоха дозированного аэрозоля каждые 3-4 ч. Если ингаляционные бета2-адреностимуляторы в этих дозах неэффективны, увеличивают дозу кортикостероидов - до 4 вдохов 2-4 раза в сутки.
4. Кортикостероиды для приема внутрь назначают при неэффективности описанного выше лечения, а также если в анамнезе есть указания на тяжелые приступы бронхиальной астмы и лечение кортикостероидами для системного применения. Начинают с насыщающей дозы, эквивалентной 40-60 мг/сут преднизона (у детей - 1-2 мг/кг/сут). Препарат назначают внутрь в один или несколько приемов в течение 3-7 сут. Действие обычно развивается через 6-24 ч, реже через 2-3 сут после начала лечения. Если наступает улучшение, в течение последующих 3-7 сут дозу постепенно снижают до полной отмены препарата. Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры для приема внутрь в поддерживающих дозах вместе или по отдельности назначают еще в течение 5-7 сут, затем дозы этих препаратов также снижают.
5. Если кортикостероиды неэффективны, больного госпитализируют (см. гл. 7, п. VII).
Б. Рекомендации больным по лечению приступов бронхиальной астмы в домашних условиях (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991).
1. При возникновении приступа следует сделать 2-4 вдоха дозированного аэрозоля какого-либо бета2-адреностимулятора. Ингаляции можно повторять каждые 20-60 мин. При этом лучше использовать буферную насадку.
2. Если бронхоспазм удалось устранить или значительно уменьшить его выраженность, а пиковая объемная скорость превышает 70-90% исходного значения, ингаляции адреностимуляторов проводят каждые 3-4 ч в течение 1-2 сут и продолжают проводившееся ранее поддерживающее лечение. При возобновлении приступа связываются с врачом.
3. Если симптомы сохраняются в покое и ограничивают повседневную активность, а пиковая объемная скорость составляет 50-70% исходного уровня, бета2-адреностимуляторы в виде дозированных аэрозолей или растворов для ингаляций используют каждый час и начинают прием кортикостероидов внутрь в насыщающей дозе. Если лечение кортикостероидами уже проводится, то увеличивают их дозу. Если улучшение не наступает в течение 2-6 ч и если необходимо применять ингаляционные бета2-адреностимуляторы в максимальной дозе 16 вдохов/сут, необходимо обратиться к врачу.
4. Если несмотря на лечение сохраняется выраженный бронхоспазм, из-за одышки невозможно пройти более 30 м, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, немедленно связываются с врачом. Применяют ингаляционные бета2-адреностимуляторы: с помощью ингалятора-дозатора, 4-6 вдохов, ингаляцию повторяют через 10 мин, или распылителя ингаляционных растворов, 4-6 вдохов однократно. Начинают применение кортикостероидов или повышают их дозу. Если через 30 мин улучшение не наступает, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, следует вызвать скорую помощь. В этих случаях, а также тогда, когда в течение последних 6-12 ч ингаляции бета2-адреностимуляторов проводились каждые 1-3 ч, показана госпитализация.
В. Лечение приступа бронхиальной астмы в приемном отделении (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991, U.S. Department of Health and Human Services Publication no. 91-3042, August 1991).
1. Для оценки тяжести приступа проводят пневмотахометрию или спирометрию. При необходимости исследуют газы артериальной крови. Больного успокаивают, для облегчения дыхания используют приемы, описанные в гл. 7, п. V.А.4.
2. С помощью пульс-оксиметрии определяют насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Если оно ниже 90%, а paO2 - ниже 60-65 мм рт. ст., начинают ингаляцию кислорода со скоростью 2-4 л/мин.
3. Назначают бета2-адреностимуляторы: в виде дозированных аэрозолей с использованием буферной насадки (по 4-6 вдохов) или растворов для ингаляций, например 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола, или 0,2-0,3 мл 5% раствора орципреналина, или 0,25-0,5 мл 1% раствора изоэтарина с помощью распылителя каждые 20-30 мин в течение 1-1,5 ч. Детям старше 5 лет назначают дозированный аэрозоль сальбутамола по 2 вдоха каждые 5 мин, но не более 12 вдохов, или 0,5% раствор сальбутамола, 0,15 мг/кг, но не более 5 мг каждые 20 мин в течение 1-2 ч, при непрерывной ингаляции - не более 15 мг/ч. У детей ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят с помощью буферной насадки, снабженной маской с односторонним клапаном. Вместо ингаляционных бета2-адреностимуляторов иногда назначают раствор адреналина 1:1000, 0,2-0,3 мл п/к, детям - 0,01 мл/кг п/к. При необходимости инъекции адреналина повторяют каждые 20-30 мин (не более 3 инъекций). Кортикостероиды применяют: 1) при неэффективности бета2-адреностимуляторов, 2) при лечении кортикостероидами в анамнезе, 3) при возникновении приступа на фоне лечения кортикостероидами для приема внутрь. Кортикостероиды назначают в насыщающей дозе внутрь (см. гл. 7, п. VI.A.4) или в/в. В/в вводят гидрокортизон, 5 мг/кг, или метилпреднизолон, 1-2 мг/кг.
4. При стабильном улучшении, повышении пиковой объемной скорости и ОФВ1 не менее чем до 70% исходного значения и в отсутствие одышки переходят на поддерживающее лечение. Назначают адреностимуляторы для приема внутрь, ингаляционные кортикостероиды и кромолин или недокромил в разных сочетаниях с ингаляционными бета2-адреностимуляторами. Для профилактики побочных действий адреностимуляторов соблюдают меры предосторожности, описанные в гл. 7, п. V.Б.1.a.1. Если начат прием кортикостероидов для приема внутрь, его продолжают, если не начат, решают вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов. В дальнейшем больного наблюдают амбулаторно.
5. Если сохраняются свистящее дыхание и одышка, а пиковая объемная скорость не превышает 40-70% исходной, ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят каждый час и назначают кортикостероиды для системного применения. При дегидратации проводят в/в инфузию жидкостей. При неэффективности бета2-адреностимуляторов вводят аминофиллин, 6 мг/кг в/в в течение 20-30 мин (см. табл. 7.4), затем 0,2-1,2 мг/кг/ч в/в (в зависимости от клиренса теофиллина, в среднем 0,5 мг/кг/ч). Если больной принимает теофиллин внутрь, аминофиллин назначают в более низкой дозе. Регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке (см. табл. 4.7). Вместо аминофиллина в/в можно назначить теофиллин (см. табл. 7.4).
6. При неэффективности перечисленных мероприятий больного госпитализируют. Лечение астматического статуса описано в гл. 7, п. VII.Г.
Г. Лечение тяжелой бронхиальной астмы. Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.
1. Дозированные аэрозоли бета2-адреностимуляторов назначают по 1-3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3-4 вдохов в сутки.
2. Если потребность в ингаляционных бета2-адреностимуляторах превышает 3-4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды, 2-4 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 7, п. V.Б.4). Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5-10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета2-адреностимулятора, 1-3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10-15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2-4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4-6 вдохов 2-4 раза в сутки, а при каждом приступе - кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.
3. Кромолин, 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4-8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1-2 нед. Недокромил, 2 вдоха (по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.
4. Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам, кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8-15 мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2-3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают (см. гл. 4, п. VIII.Е).
5. При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета2-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета2-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5).
6. Кортикостероиды для системного применения, чаще всего преднизон, применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе - 40-60 мг/сут - обычно в течение 3-4 сут (см. гл. 7, п. V.Б.4.a), затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей - до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5-5,0 мг каждые 1-2 сут до минимальной эффективной.
7. Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов: 1) доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день, 2) суточную дозу удваивают и принимают ее через день. При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20-30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли, при необходимости назначают препараты калия, особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2-3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения (см. гл. 4, п. XII.Е). Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры, кромолин или недокромил.
